Gezonde Zorg
Organisatie en financiering van een kosteneffectieve,
patiënt- en zorgverlenersvriendelijke en faire zorg
Het aantal mensen dat overlijdt aan een beroerte (= cerebrovasculair accident [CVA] of ischemic stroke) neemt af, maar tegenover dat relatief goede nieuws staat veel meer slecht nieuws. Beroerte is één van de duurste ziekten. De kosten ervan, voornamelijk verpleging en verzorging, bedroegen in 2007 al meer dan € 1,6 miljard. Daar komen de kosten als gevolg van arbeidsongeschiktheid nog bij, gezien dat 10% van de beroertes mensen onder de 50 betreft.
Bovendien neemt het vóórkomen van beroertes nog steeds toe. Beroerte is daarbij een aandoening die een enorme impact kan hebben op de kwaliteit van leven. Een zware beroerte resulteert vaak in een halfzijdige verlamming of spasticiteit, verlies van het halve gezichtsveld, spraakproblemen, geheugen- en andere cognitieve problemen, en depressie en emotionele labiliteit.
In Nederland lijken beroertes bij mensen die op de spoedeisende hulp (SeH) gezien worden voor meer dan 90% uit herseninfarcten (inclusief TIA's) te bestaan, de rest uit hersenbloedingen (1 [hfdst 3 {figuur 2}]). Tegen hersenbloedingen is weinig of niets te doen, maar herseninfarcten kunnen in principe behandeld worden, met een injectie van een stolseloplossend middel (= trombolyticum) en een trombectomie.
Een voorwaarde bij beiden is wel dat men er snel bij is: time = brain. Na 4,5 uur heeft trombolyse meestal zelfs geen zin meer, en zijn de nadelen (kans op spontane cerebrale puntbloedingen) mogelijk groter dan de voordelen (2).
In Nederland wordt gemiddeld slechts 11% van de herseninfarcten binnen 4,5 uur behandeld, in het gunstigste geval 26% (3). De oorzaak van die lage percentages ligt voornamelijk in het feit dat het publiek lang wacht met het ondernemen van actie. De gemiddelde tijd tussen het optreden van symptomen en het actie ondernemen, de onset-to-action-tijd, is bij de SeH-geziene patiënten maar liefst anderhalf uur (1, [hfdst 5 {tabel 1}]).
Ook zit er onnodig veel tijd tussen het ondernemen van actie door het publiek en de uiteindelijke toediening van de injectie: de mediane action-to-needle-tijd bij SeH-geziene patiënten is (ook) 1 uur 29 minuten (1 [hfdst 5 {tabel 1}], [hfdst 3 {blz. 42}]). Daarbij is de vertraging door onderzoek ter plaatse door de huisarts — wat in 27% van de gevallen gebeurt (1 [hfdst 5 {tabel 1}]) — nog niet meegerekend.
Uitgaande van een onset-to-action-tijd (OTA-tijd) van een kwartier en een action-to-needle-tijd van 45 minuten, die in Nederland goed haalbaar is (zie later), zou de gemiddelde onset-to-needle-tijd (OTN-tijd) dus met 2 uur teruggebracht kunnen worden.
Bij een OTN-tijd van 1,5 uur is het aantal patiënten dat behandeld dient te worden voor een minstens goede functionele uitkomst 4,5. Bij een OTN-tijd van 3 tot 4,5 uur is dat aantal 14,1 (1 [hfdst 1]). Afhankelijk van de vorm van de grafiek houdt dat in dat als de tijd teruggebracht wordt naar een uur, bij elke 2 tot 3 beroertepatiënten hersenschade geheel of grotendeels te voorkomen is, en bij de rest de schade beperkt kan worden.
Bij een OTN-tijd van 3 tot 4,5 uur is het aantal patiënten dat behandeld dient te worden voor een op zijn minst goede functionele uitkomst 14. Bij een OTN-tijd van 1,5 uur is dat aantal al teruggelopen tot 4,5 (1 [hfdst 1]). En afhankelijk van de vorm van de grafiek kan dat aantal zelfs 2,5 worden, bij terugbrenging van de OTN-tijd naar 1 uur.
Gezien dat:
zou de besparing door een dergelijke OTN-tijd op afzienbare termijn vrij makkelijk de 1 miljard kunnen halen. Daarbij zou het zeer veel persoonlijk leed besparen. En mogelijk is voor een OTN-tijd van 1 uur niet veel meer nodig dan brieven: van de minister van VWS aan alle huishoudens in Nederland (publiekseducatie), en van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGz) aan de ziekenhuizen, huisartsen, ambulancediensten en 112-centrales (kwaliteitsverbetering).
De Hartstichting heeft in 2005 een publiekscampagne gehouden, gericht op het herkennen van een beroerte en wat dan te doen — onverwijld 112 bellen. Er zijn verschillende campagnemiddelen ingezet, zoals reclamespots op TV en radio, advertenties in tijdschriften en kranten, folders, posters en een website.
Een zeer lovenswaardig initiatief, met een verdedigbare strategie. Maar het effect was op zijn best toch gering. Ondanks dat de Hartstichting zelf groot succes meldde — in 2008 zou 90% van de Nederlanders nog steeds verschijnselen van een beroerte weten te noemen, en 80% zou weten hoe te handelen — vonden twee praktijkonderzoeken in 2010 naar het daadwerkelijke publiekshandelen een bijna tegenovergestelde uitkomst.
Eén onderzoek vond dat meer dan de helft van de mensen het eerste uur na onset geen actie onderneemt (4). Een ander onderzoek vond dat de gemiddelde OTA-tijd (de al gemelde) anderhalf uur is (1 [hfdst 5 {tabel 1}]). En dat gemiddelde geeft nog een vertekend positief beeld. Het bij hoofdstuk 5 behorende supplement geeft op blz. 72 de ruwe onderzoeksdata, die zich in de deze staafgrafiek laten omzetten.
Meer dan de helft van de mensen wacht langer dan 4 uur met het ondernemen van actie, bijna de helft zelfs langer dan 8 uur. Slechts 52 van de 280 (18,6%) mensen doet dat binnen een kwartier. Verder belt slechts 51% van de mensen 112 ('911') of gaat zelf naar een SeH (1 [hfdst 5 {tabel 1}]).
De oorzaak van het reusachtige verschil ligt niet in de verstreken tijd tussen de campagne en de enquête van de Hartstichting, want in 2006 waren de gevonden percentages lager dan in 2008. Het verschil kan wel verklaard worden uit de volgende twee zaken:
Een en ander hoeft niet te betekenen dat het publiek niet effectief voorgelicht kan worden. Vanuit de marketingwetenschap is bekend dat verreweg de meest effectieve manier om een product of idee aan de man te krijgen direct snail mailing is: een aan de persoon gerichte brief.
Daar wordt door bedrijven in de praktijk relatief weinig gebruik van gemaakt omdat men meestal de adressen niet heeft van nog-niet klanten, en omdat het duur is. Maar gezien dat de Nederlandse overheid de adressen wel heeft, zou die campagnemethode hier wel geschikt zijn. En zeer betaalbaar zijn in verhouding tot de besparen bedragen bij een wezenlijk verkorte OTA-tijd.
De brief zou gestuurd moeten worden door de minister van VWS, ter bevordering van de aandacht ervoor. De brief zou moeten benadrukken dat beroerte een aandoening is die heel snelle behandeling vergt. Het eerder aan gerefeerde onderzoek (4) vond namelijk dat patiënten die één of meer symptomen passend bij een beroerte konden noemen, gemiddeld niet sneller reageerden dan patiënten die geen idee hadden welke symptomen passen bij een beroerte.
Verder zou hij een geplastificeerde kaart voor in de meterkast en dito kaartjes voor in de portemonnee moeten bevatten, met de kernpunten. Daarbij zou het publiek op een zeer makkelijke manier aan de kaarten in andere talen moeten kunnen komen.
De aandacht voor de brief kan nog beduidend vergroot worden door voorafgaand aan de verzending een mediacampagne te houden waarin de brief wordt aangekondigd, en het belang ervan uitgelegd. De minister zou daarvoor de medewerking moeten vragen van die media die de ouderen bereiken, waaronder het NOS-journaal en geschriften van geloofsgenootschappen en de Algemene Nederlandse Bond voor Ouderen (ANBO).
Een action-to-needle-tijd (ATN-tijd) van 45 minuten is in de meeste gevallen goed haalbaar. Zoals op Zorgconcentratie onderbouwd, is van (meer dan) 90% van de punten in Nederland een ziekenhuis binnen 30 ambulanceminuten bereikbaar.
Weliswaar heeft Nederland in sommige regio's veel volledige, dicht bij elkaar liggende SeH's en zou daarop wellicht bespaard moeten worden, maar door de omvorming van een aantal volledige SeH's tot alleen-superspoedeisende hulpafdelingen (met huisartsenpost), kan die besparing gerealiseerd worden terwijl de superspoedeisende beroertezorg toch op 30 minuten beschikbaar blijft. (Zie voor de uitwerking daarvan wederom Zorgconcentratie.)
Verder laat het Slotervaartziekenhuis zien dat een door-to-needle-tijd (DTN-tijd) van 15 minuten goed realiseerbaar is. Waarbij men wellicht o.a. gebruik maakt van een relatief nieuwe hand-held waarmee de bloedstollingssnelheid zeer snel gemeten kan worden (5).
Er zijn evenwel diverse ambulancediensten en huisartsen, en veel ziekenhuizen die de benodigde tijden niet halen of in de weg staan. De spreiding van de gevonden waarden in het onderzoek van Lahr et al (1 [hfdst 5 {tabel 1}]) en de gemiddelde DTN-tijd in het onderzoek van Wimmers et al (> 45 minuten voor alle ziekenhuizen; 6) tonen dat overduidelijk aan. Er dient door een aantal dus een kwaliteitslag gemaakt te worden.
De snelste en waarschijnlijk ook meest effectieve manier om te zorgen dat die slagen ook gemaakt worden is brieven van de IGz, met handelings- en/of kwaliteitsnormen. De huisartsen zou duidelijk gemaakt moeten worden dat bij een mogelijke beroerte meteen een ambulance gebeld dient te worden i.p.v. eerst zelf ter plaatse te onderzoeken.
Het ambulancepersoneel kan immers ook de triage doen. Wellicht dient dat personeel een opfrisser Symptomen Van Een Beroerte te krijgen, maar dat kan ook per brief, want men beschikt al over de basiskennis.
Het ambulancepersoneel dient er daarbij van doordrongen te worden dat de tijd ter plaatse tot een minimum beperkt dient te worden — het onderzoek van Lahr et al vond daarin een variatie van < 8 tot > 40 minuten (1 [hfdst 5 {tabel 1}]). Verder zou bij een mogelijke beroerte altijd de hoogste ritprioriteit aangehouden moeten worden, en dient het ziekenhuis tijdens het rijden al gewaarschuwd te worden.
De ziekenhuizen dienen een kwartier DTN-tijd te kunnen garanderen, onder beschrijving van de werkwijze van het Slotervaartziekenhuis. Daar mag slechts in uitzonderlijke omstandigheden vanaf geweken mag worden — de gevonden variatie was op dit punt zelfs enorm te noemen (1 [hfdst 5 {tabel 1}]). Verder zouden de 112-telefonisten (ook) een opfriscursus Spoedeisende Beroertezorg moeten krijgen, gezien de bevindingen van Lahr et al, maar ook dat kan per brief.
De zorgverzekeraars hebben het plan om de beroertezorg te concentreren (= centraliseren). Men baseert zich daarbij o.a. op een onderzoek in Noord-Londen, maar dat onderzoek is slecht van toepassing op de Nederlandse situatie (7). Wellicht willen de zorgverzekeraars zich aanvullend baseren op Lahr et al (1), maar ook dat onderzoek biedt geen reële grond.
De onderzoekers vonden weliswaar een hoger percentage trombolyses in de gecentraliseerde setting — 21.9% vs. 14% in de gedecentraliseerde (1 [hfdst 3 {blz 40}]) — maar dat verschil werd voornamelijk veroorzaakt door factoren vóór aankomst in het ziekenhuis: "the effect on proportions treated with thrombolysis is mainly caused by prehospital factors" (1 [hfdst 3 {blz 42}]).
Die conclusie komt overeen met die van het onderzoek van Wimmers et al (6), onder alle Nederlandse ziekenhuizen: de DTN-tijden verschillen niet tussen soorten ziekenhuizen. Weliswaar werd in dat onderzoek wel ook een verschil gevonden in trombolysepercentages, tussen academische en streekziekenhuizen (19,8% vs. 13,3%), maar dat is dus te danken aan pre-aankomstfactoren of een ruimer trombolysebeleid.
Beiden zijn vrij makkelijk te verbeteren m.b.v. de beschreven brieven. Hetgeen voor veel ziekenhuizen ook nodig is, want de gemiddelde DTN-tijd was 46,5 minuten voor academische, en 48,2 voor streekziekenhuizen (6).
Lahr et al stellen desalniettemin dat concentratie leidt tot substantieel lagere ziekenhuiskosten, op basis van een simulatie van de spoedeisende beroertezorg in Friesland en Drenthe (1 [hfdst 7; samenvatting in hfdst 9]). In simulatiescenario 1 bleef de zorg gedeconcentreerd en werd de kwaliteit van alle ketencomponenten op niveau worden gebracht, in scenario 2 zou de zorg geconcentreerd worden zoals in de provincie Groningen al het geval is.
De kosten zouden per patiënt gemiddeld resp. US$ 6.333 en US$ 3.474 zijn, wat een besparing van US$ 2.859 per patiënt zou opleveren. Over dat bedrag zelf is nog weinig te zeggen, omdat de volledige tekst van het simulatiehoofdstuk nog niet gepubliceerd is. Als men echter beziet waar die concentratie precies uit bestaat, i.c. welke factoren verbeterd worden, moet men zich echter afvragen of er geen veel grotere besparing mogelijk is middels het beschreven brievenplan.
Zoals gesteld was het hogere percentage trombolyse voornamelijk te danken aan pre-aankomstzaken; de mediane DTN-tijd van het centrale ziekenhuis in Groningen was 35 minuten, tegenover 47 minuten van de gedecentraliseerde ziekenhuizen in Friesland en Drenthe (1 [hfdst 3 {blz 42}]). Door het brievenplan zullen dat soort tijdswinsten waarschijnlijk zeer eenvoudig kunnen worden geëvenaard, zo niet ver overtroffen.
De minister van VWS zal wellicht geneigd zijn om beiden te doen: concentratie en het brievenplan ten uitvoer brengen. Ze heeft namelijk aangegeven niet te willen treden in de spoedzorgreorganisatieplannen van de zorgverzekeraars. Voor die plannen is echter een beter alternatief, als men als uitkomstmaat de kosteneffectiviteit, dus niet alleen de kosten neemt. Zie daarvoor opnieuw Zorgconcentratie.
*: Het proefschrift bestaat uit een serie wetenschappelijke artikelen die zijn gebaseerd op één, maar uitgebreide dataset. Men lette er op dat de (sub)groepen patiënten per artikel wezenlijk kunnen verschillen. Verder wordt de ene keer het gemiddelde, de andere keer de mediaan gegeven.
Voor meer informatie over de versienummering, zie Introductie. De woordafbreking op deze site is geautomatiseerd, wat fouten kan opleveren. Voor contactinformatie zie Colofon/contact/CV. Deze site is gecreëerd door Frank Conijn.
