Gezonde Zorg

Organisatie en financiering van een kosteneffectieve,
patiënt- en zorgverlenersvriendelijke en faire zorg
A- A A+

Assessmentwerkwijze v. 2.11

Wat vooraf ging

Eind 2011 heeft een bijna unanieme Tweede Kamer (133/17) een motie aangenomen die uitkomstfinanciering verordonneert per uiterlijk 2020, zo mogelijk eerder. Uitkomstfinanciering is een zeer goede zaak omdat ze o.a., door de meting van de uitkomsten, inzicht geeft in de echte kwaliteit van zorg. Ook maakt ze veel structuur- en procesindicatoren (SEP~) en keurmerken overbodig, wat de administratieve belasting van zorgaanbieders sterk kan verlagen.

De motie schakelt zorguitkomsten gelijk aan pathologieverloop. Door ze echter breder te definiëren, als pathologieverloop en/of consumenttevredenheid, afhankelijk van de disciplines, ontstaat een veel vollediger beeld van de zorgkwaliteit in de cure. Ook kan uitkomstfinanciering dan worden toegepast in de care.

Pathologieverloopassessment (Pva) zou moeten bestaan uit ziektelastmeting, zo nodig aangevuld met en soms vervangen door een of meer medische/psychologische indicatoren (MPI's). MPI's zijn zaken die in het klinische proces toch al bepaald worden (dit wordt 'meting bij de bron' genoemd). Ze hoeven echter niet automatisch ook opgenomen te worden in het Pva.

Ondanks de zwaarwegende positieve aspecten ervan is uitkomstfinanciering niet zaligmakend, zelfs niet als grondig gecorrigeerd wordt voor confounders. De redenen zijn de volgende:

  1. In sommige disciplines, zoals de spoedeisende hulp en de huisarts(enpost)zorg, is formeel Pva niet of slecht werkbaar.
  2. In sommige disciplines, zoals de huisarts(enpost)zorg en de care, is Pva niet fair omdat men curatief regelmatig resp. meestal weinig kan doen.
  3. Er zijn belangrijke zaken die niet (goed) of niet tijdig tot uiting komen in een uitkomstassessment.
  4. Er zijn een aantal aandoeningen die qua prognose sterk kunnen variëren zonder dat de wetenschap de bepalende factoren daarvoor heeft kunnen identificeren. Dat maakt dat er soms grote aantallen behandelde patiënten moeten zijn voordat een pathologieverloopscore op groepsniveau representatief is.

Daarom zullen een aantal SEP-vereisten nodig blijven. Waaronder de basisvereisten van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGz), zoals brandveiligheid, ICT-beveiliging, BIG-registratie van de zorgverleners en de voorgestelde richtlijnvaardigheidstoetsen. En voor sommige disciplines zullen er nog een of meer vereisten bij komen.

Assessment van c.q. controle op deze zaken tezamen levert een alomvattend kwaliteitsassessment op. De opbouw daarvan is als volgt:

De ziektelast wordt het best gemeten met de Universele Ziektelastschaal (UZ-schaal). De UZ-schaal heeft als grote voordelen dat:

  1. hij gebruikt kan worden voor alle aandoeningen en condities, ook als de diagnose nog niet bekend is;
  2. hij snel in te vullen is;
  3. patiënten alle soorten klachten erin kwijt kunnen;
  4. hij corrigeert voor alle belangrijke confounders, excl. drugsgebruik wat door de behandelaar uitgevraagd dient te worden.

De consumenttevredenheid wordt het best gemeten met de Universele Consumenttevredenheidsschaal (UCt-schaal; achtergrondinfo). De UCt-schaal heeft als grote voordelen dat:

  1. hij voor alle disciplines gebruikt kan worden;
  2. hij snel in te vullen is, afhankelijk van hoeveel feedback men wil geven;
  3. consumenten alle voor hen belangrijke zaken erin kwijt kunnen;
  4. hij corrigeert voor eventueel resterende confounders;
  5. hij concrete verbeter- en complimentpunten oplevert voor de zorgaanbieder;
  6. hij veranderende consumentwensen registreert.

Daarbij leveren de twee schalen met de hierna beschreven systeemconstructie en klinische werkwijze een minimale administratieve belasting op voor de zorgaanbieders. Hetgeen tezamen met het kunnen afschaffen van de meeste SEP-indicatoren per saldo resulteert in een omvangrijke afname van die belasting.

De systeemconstructie

De verzameling en verwerking van de pathologieverloop- en consumenttevredenheidsdata zou moeten worden gedaan door (de gedelegeerde partij van) het voormalige Kwaliteitsinstituut (Ki), tegenwoordig onderdeel van het Zorginstituut. Het voormalige Ki zou bij voorkeur samen met de IGz moeten opgaan in het Zorgkwaliteitsinstituut.

Alle (vestigingen van) zorgaanbieders worden in een daarvoor te creëren database van het instituut ingevoerd. Elke (vestiging van een) zorgaanbieder krijgt een eigen ID-code en wachtwoord. De zorgaanbieder voert zelf de namen van zijn/haar behandelaars in en houdt dat namenbestand bij.

Er wordt in dit systeem gebruik gemaakt van de International Classification of Diseases (ICD), die alle redelijkerwijs erkende diagnoses bevat. De meest aangewezen beroepsgroepen bepalen in overleg per diagnose de bijbehorende eventuele MPI's.

De UZ-schaal dient publiekelijk beschikbaar te zijn op de website van het Zorgkwaliteitsinstituut. De online in te vullen UCt-schaal dient ook op die website geplaatst te worden.

De klinische werkwijze

In het hiernavolgende voorbeeld wordt uitgegaan wordt van planbare, niet-langdurige c.q. niet-periodiek terugkerende zorg door een medisch specialist in een ziekenhuis. (Zie verder voor de huisartszorg en de care.) De klinische werkwijze is als volgt:

De UCt-schaal bevat ook enkele terugkerende confoundervragen, maar als die al beantwoord zijn op de UZ-schaal worden die automatisch ingevuld (dat is nog niet het geval op de verderop gelinkte demo).

Werkwijze zonder pathologieverloopassessment

In disciplines die vrijgesteld zijn van het pathologieverloopassessment, zoals de care en de huisartszorg, is de werkwijze extreem eenvoudig. Het enige dat de zorgaanbieder hoeft te doen is de patiënt aanmelden, en als de zorg beëindigd wordt, afmelden.

Op de Paap wordt vanzelf aangegeven of al dan niet een (hoofd)diagnose ingevoerd dient te worden. Aan de hand van de aangeklikte opties wordt de uitnodiging voor het invullen van de UCt-schaal automatisch eenmalig of periodiek verstuurd.

Fraudebestendigheid en privacy

De identiteitsdata van de patiënten worden gecodeerd opgeslagen in de database. Om de gedecodeerde data te kunnen zien heeft men de al genoemde gemachtigdencode nodig (die staat vermeld in het patiëntendossier).

De benodigde fraudebestendigheid wordt verkregen door de IGz steekproefsgewijs te laten controleren of de zorgaanbieder de data van het pathologieverloopassessment en het e-mailadres van de patiënt of diens vertegenwoordiger naar waarheid heeft ingevoerd in de database.

Daartoe gaat de IGz onaangekondigd op bezoek bij de zorgaanbieder, vraagt een ad random-selectie patiëntendossiers op en vergelijkt de dossierdata met de ingevoerde data. Daarbij gebruikt de IGz de gemachtigdencode.

T.a.v. van de consumenttevredenheidsmeting geldt dat uitsluitend de IGz toegang heeft tot de ingevoerde data op persoonsniveau, via een andere gemachtigdencode. De reden is uiteraard dat de patiënt anoniem zijn/haar mening moet kunnen geven over de zorgaanbieder.

Fraudecontrole op de invoer van consumenttevredenheidsdata is overigens in principe niet nodig, want die meting geschiedt geheel buiten de zorgaanbieder om.

Opzoeken resultaten uitkomstassessment

De databaseserver berekent periodiek de invloed van de confounders, corrigeert daarvoor en voegt de gecorrigeerde data toe aan de database. Bij het tonen van de resultaten worden de gecorrigeerde data gebruikt.

De resultaten op groepsniveau kunnen door iedereen worden opgevraagd op de Zorgkwaliteitzoekpagina (Zkzp, v. 2.2 [demo]).

Er zijn twee zoekmodules: een voor de zorgaanbieders zelf, en een voor patiënten en de zorgfinanciers (zorgverzekeraars en overheid). Alle drie partijen willen in principe hetzelfde weten, namelijk hoe de zorgkwaliteit is. En meer specifiek: de kwaliteit bij de verschillende soorten aandoeningen, soms zelfs bij de verschillende differentiaaldiagnoses. Er zijn echter ook verschillen:

Soms willen partijen ook andere zaken weten of kunnen. Zo willen zorgaanbieders zich wellicht vergelijken met andere zorgaanbieders. Dat kunnen zij doen door te zoeken als patiënt/zorgfinancier. En als patiënten of zorgfinanciers meer in detail willen weten hoe zorgaanbieders gescoord hebben, kunnen zij zoeken als zorgaanbieder.

Op de UZ-schaal wordt vanaf versie 4.6 ook de naam van de hoofdbehandelaar gevraagd. De huidige versie van de Zkzp biedt nog geen mogelijkheid om op namen te zoeken. Dat behoort echter wel tot de mogelijkheden.

Integratie sterftecijfers

Zoals op Kwaliteitsassessment beschreven zijn de sterftecijfers ook belangrijk, maar is er gerede twijfel over de accuratesse van de confoundercorrectiemethode. Eens die methode boven alle gerede twijfel verheven is, zouden de cijfers separaat gepresenteerd moeten worden, in een flankerend overzicht van de IGz.

Integratie cijfers vermijdbare comorbiditeit

Zoals op Kwaliteitsassessment beargumenteerd, zouden intramurale care-aanbieders een registratie moeten bijhouden van vermijdbare comorbiditeit, inclusief traumata. Deze cijfers zouden moeten worden gemonitord door de IGz.

Gezien dat de care ontheven zou moeten worden van formeel pathologieverloopassessment, kunnen die cijfers daarin niet geïntegreerd worden. Ook die cijfers zouden dus separaat gepresenteerd moeten worden.

Integratie SEP-indicatoren

Voor de nog nodige SEP-indicatoren geldt nog meer dat ze separaat gepresenteerd zouden moeten worden, omdat ze zeker niet te integreren zijn in de uitkomstassessmentcijfers. Ze kunnen echter wel in een flankerend overzicht gepresenteerd worden, samen met de twee bovenstaande cijfers.

Presentatie resultaten totale kwaliteitsassessment

Een demo van de resultaten van het totale kwaliteitsassessment, inclusief de sterfte- en comorbiditeitscijfers en de overblijvende SEP-indicatoren, is in voorbereiding.

Voorwaarden voor succesvolle implementatie

Invoering van dit systeem heeft verreweg de grootste impact op de zorgaanbieders. Ondanks dat het een minimale administratieve belasting oplevert, zijn er in hun belang drie voorwaarden om de implementatie succesvol te laten verlopen:

  1. Zorgaanbieders waarvan middels dit systeem blijkt dat ze onder de maat presteren zouden de tijd moeten krijgen om hun zaken te verbeteren. Er is geen geldig excuus is om niet aan de bepleitte minimumeisen van de IGz te voldoen, maar zorguitkomsten zijn van een andere orde.

    Weliswaar zouden ingevolge de zorgconcentratiematrix de zorgfinanciers gerechtigd zijn om overtollige zorgaanbieders onder bepaalde omstandigheden geen contract meer aan te bieden, maar als de verschilllen niet groot zijn, zou het voor de acceptatie van dit systeem goed zijn om die verbetertijd toch te bieden.

    Dat zou ook goed zijn voor de kwaliteit van zorg, want als de verschillen niet groot zijn, zouden mindere zorgaanbieders uiteindelijk de beste kunnen worden.

  2. De SEP-normen c.q. -indicatoren zouden moeten worden teruggebracht tot hun gerechtvaardigde minimum. Met goede uitkomstmeting zou meer dan dat beschreven minimum geen aanvullende waarde hebben en een onnodige administratieve belasting en keurslijf vormen.
  3. Andere vormen van uitkomstassessment dienen zeer kritisch bezien te worden. Zo zou het geen zin hebben om bijvoorbeeld de Consumer Quality Index (CQI) te handhaven. Dat zou dubbelop zijn (naast dat de CQI wezenlijke praktische en klinimetrische bezwaren kent).

    Een ander voorbeeld is de diverse ziektelastvragenlijsten die voor de eerstelijns fysiotherapie verplicht zijn gesteld door de grote zorgverzekeraars. Ook die zouden vervangen moeten worden door, in plaats van aangevuld met, de UZ-schaal.

Versiehistorie (laatste vijf versies; meer)

Datum laatst bijgewerkt: 21-8-2018. Om technische redenen is de vroegste datum 10-6-2018. Voor meer informatie over de versienummering, zie Introductie. De woordafbreking op deze site is geautomatiseerd, wat fouten kan opleveren. Voor contactinformatie zie Colofon/contact/CV. Deze site is gecreëerd door Frank Conijn.