Gezonde Zorg
Organisatie en financiering van een kosteneffectieve,
patiënt- en zorgverlenersvriendelijke en faire zorg
Eind 2011 heeft een bijna unanieme Tweede Kamer een motie aangenomen die uitkomstfinanciering verordonneert per uiterlijk 2020, zo mogelijk eerder. De motie omschrijft uitkomstfinanciering als betaling van zorgaanbieders op basis van gemeten daadwerkelijke zorgresultaten.
Uitkomstfinanciering is een goede zaak omdat ze o.a. de transparantie bevordert, wat nodig is om de zorgkosten te beheersen met behoud van kwaliteit. Ook maakt ze veel structuur- en proceseisen (SEP~) en keurmerken overbodig, wat de administratieve belasting voor zorgaanbieders sterk kan verlagen. Zorgresultaten bestaan primair uit, afhankelijk van de zorgsoort, het pathologieverloop en/of de consumenttevredenheid.
Bij het pathologieverloop zou waar mogelijk de ziektelast de hoofdrol moeten spelen. Bij een aantal condities is er echter nog geen sprake van ziektelast, zoals bij hoge bloeddruk. Onder andere daarom zijn bij de bepaling van het pathologieverloop regelmatig ook biotechnische indicatoren nodig.
In sommige zorgsoorten, zoals de spoedeisende hulp en de huisartszorg, is geformaliseerd pathologieverloopassessment niet goed werkbaar. Daarom zullen voor bepaalde zorgsoorten enkele specifieke SEP-eisen blijven bestaan. Daarnaast zijn er de overgebleven SEP-basiseisen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGz).
Assessment van deze zaken tezamen levert een alomvattend kwaliteitsassessment op. De benodigdheden/definities zijn als volgt:
Ziektelastmeting zou gedaan moeten worden met de Universele Ziektelastschaal (UZ-schaal). De UZ-schaal heeft als grote voordelen dat:
De consumenttevredenheid zou gemeten moeten worden met de Universele Consumenttevredenheidsschaal 
(UCt-schaal; achtergrondinfo). De UCt-schaal heeft als grote voordelen dat hij:
Daarbij leveren de twee schalen, met de hierna beschreven systeemconstructie en klinische werkwijze, een minimale administratieve belasting op voor de zorgaanbieders.
De verzameling en verwerking van de pathologieverloop- en consumenttevredenheidsdata zou moeten worden gedaan onder de vlag van het Kwaliteitsinstituut.
Alle (vestigingen van) zorgaanbieders worden in een daarvoor te creëren database van het instituut ingevoerd. Daarbij krijgt elke vestiging een eigen ID-code. Als een zorgaanbieder is opgenomen in de database heeft h/zij er toegang toe, voert h/zij zelf de namen van zijn/haar behandelaars in en houdt h/zij zelf het namenbestand bij.
Er wordt in dit systeem gebruik gemaakt van de International Classification of Diseases (ICD), die alle redelijkerwijs erkende diagnoses bevat. De beroepsgroepen bepalen per diagnose de bijbehorende eventuele biotechnische indicatoren, in overleg met een vertegenwoordiger van de gezamenlijke zorgverzekeraars en de meeste geschikte patiëntenvereniging.
De UZ-schaal dient publiekelijk uitprintbaar te zijn vanaf de website van het Kwaliteitsinstituut. Als zorgaanbieders zelf ook een website hebben nemen ze daarop een link op die leidt naar de betreffende pagina van het Kwaliteitsinstituut, zodat altijd de laatste versie gebruikt wordt.
De online in te vullen UCt-schaal dient ook op de website van het Kwaliteitsinstituut geplaatst te worden. Daarheen hoeft niet gelinkt te worden door de website van de zorgaanbieder, want de patiënt krijgt per e-mail een directe link.
In het hiernavolgende voorbeeld wordt uitgegaan wordt van planbare, niet-langdurige c.q. niet-periodiek terugkerende zorg door een medisch specialist in een ziekenhuis. (Zie verder voor de huisartszorg en de care.) De (assistente van de) specialist hoeft alleen enkele handelingen te verrichten m.b.t. het pathologieverloopassessment en het aan- en afmelden van de patiënt; de consumenttevredenheidsmeting is volledig geautomatiseerd.
De klinische werkwijze is als volgt:
(Paap, v. 2.1 [demo]). Daarbij worden de ID-code van het ziekenhuis en de ICD-diagnosecode (opgezocht en) ingevoerd. Ook worden de data van het pathologiebeginassessment ingevoerd, evenals het e-mailadres van de patiënt of een vertegenwoordiger, en wordt de specialist geselecteerd in de verschijnende namenlijst.Bij beëindiging van de zorg meldt de assistente de patiënt af. De data van het pathologievervolgassessment worden indien van toepassing ingevoerd, en de reden van afmelding aangeklikt. De afmelding is voor de databaseserver het teken, behalve bij o.a. overlijden, om de patiënt per e-mail uit te nodigen om de UCt-schaal in te vullen.
In dit voorbeeld wordt uitgegaan van dhr. Van Buuren die door het Wilhelmina Ziekenhuis in Den Dolder is aangemeld en later weer afgemeld vanwege geleverde zorg voor impingement syndrome van de schouder in de periode juni 2014 - december 2014. De genoemde e-mail heeft de volgende strekking:
Geachte hr. Van Buuren of diens contactpersoon,
Dit is een bericht van Zorginstituut Nederland, een overheidsorgaan dat o.a. de kwaliteit van de zorgaanbieders monitort.
U bent of dhr. Van Buuren is door het Wilhelmina Ziekenhuis in Den Dolder bij onze database aangemeld vanwege geleverde zorg voor impingement syndrome van schouder (= de letterlijke omschrijving in de medische database), in de periode juni 2017 - september 2017. Wij willen u vragen een online vragenlijst
Het invullen hoeft u slechts drie minuten te kosten en uw mening kan zeer belangrijk zijn om een goed beeld te krijgen van deze zorgaanbieder. Vooral als het om een zeldzame aandoening gaat. Om de vragen snel in te kunnen vullen zou u wel van tevoren moeten nadenken waarover u eventueel niet of juist zeer tevreden was. Overige informatie vindt u op de betreffende webpagina.
Om de antwoorden in te kunnen sturen heeft u een activatiecode nodig. Die is voor u voor dit zorggebeuren: CM-7CR4AP.
Met hartelijke dank voor uw medewerking en vriendelijke groet,
Zorginstituut Nederland
De databaseserver berekent periodiek de invloed van de confounders, corrigeert daarvoor en voegt de gecorrigeerde data toe aan de database. Bij het tonen van de resultaten (zie hierna) worden door de server de gecorrigeerde data gebruikt.
In zorgsoorten die vrijgesteld zijn van het pathologieverloopassessment, zoals de care en de huisartszorg, is de werkwijze extreem eenvoudig. Het enige dat de zorgaanbieder hoeft te doen is de patiënt aanmelden en als de zorg beëindigd wordt, om wat voor reden dan ook, de patiënt afmelden. Op de Paap wordt vanzelf aangegeven of al dan niet een (hoofd)diagnose ingevoerd dient te worden.
Aan de hand van de aangeklikte opties wordt de uitnodiging voor het invullen van de UCt-schaal automatisch eenmalig of periodiek verstuurd.
De uitkomstgegevens, uiteraard alleen op groepsniveau, kunnen door iedereen worden opgezocht en bezien op de Zorgkwaliteitzoekpagina (Zkzp, v. 2.1 [demo]).
Er zijn twee zoekmodules: een voor de zorgaanbieders zelf, en een voor patiënten en de zorgfinanciers (zorgverzekeraars en overheid). Alle drie partijen willen in principe hetzelfde weten, namelijk hoe de zorgkwaliteit is. En meer specifiek: de kwaliteit bij de verschillende soorten aandoeningen, soms zelfs bij de verschillende diagnoses. Er zijn qua gewenst inzicht echter ook verschillen:
Soms willen partijen ook andere zaken weten of kunnen. Zo willen zorgaanbieders zich wellicht vergelijken met andere zorgaanbieders. Dat kunnen zij doen door te zoeken als patiënt/zorgfinancier. En als patiënten of zorgfinanciers meer in detail willen weten hoe zorgaanbieders gescoord hebben, kunnen zij zoeken als zorgaanbieder.
Op de UZ-schaal wordt vanaf versie 4.6 ook de naam van de hoofdbehandelaar gevraagd. De huidige versie van de Zkzp biedt echter niet de mogelijkheid om op namen te zoeken. Een — eventueel alleen voor die zorgaanbieder toegankelijke — zoekmodule waarbij dat wel kan behoort evenwel tot de mogelijkheden.
Zoals op Uitkomstassessment beschreven zijn de sterftecijfers ook belangrijk, maar is er gerede twijfel over de accuratesse van de confoundercorrectiemethode. Eens die methode boven alle gerede twijfel verheven is, zouden de cijfers separaat gepresenteerd moeten worden, in een flankerend overzicht van de IGz.
Zoals op Uitkomstassessment beargumenteerd, zouden intramurale care-aanbieders een registratie bij moeten houden van vermijdbare comorbiditeit, inclusief traumata, welke cijfers gemonitord zouden moeten worden door de IGz.
Gezien dat de care ontheven zou moeten worden van geformaliseerd pathologieverloopassessment, kunnen die cijfers daarin niet geïntegreerd worden. Ook die cijfers zouden dus separaat door IGz gepresenteerd moeten worden.
Voor de benodigde SEP-indicatoren geldt nog meer dat ze separaat gepresenteerd zouden moeten worden, omdat ze zeker niet te integreren zijn in de uitkomstassessmentcijfers. Ze kunnen echter wel in het flankerende IGz-overzicht gepresenteerd worden, samen met de twee bovenstaande cijfers.
Het separaat presenteren van de drie bovengenoemde gegevens hoeft niet te betekenen dat e.e.a. onoverzichtelijk wordt. Men kan eenvoudigweg een tabel opstellen met in de linkerkolom de van toepassing zijnde (gelijksoortige) zorgaanbieders, en in de horizontale bovenrij het uitkomstassessment, de sterftecijfers, de gegevens over de vermijdbare comorbiditeit en de SEP-indicatoren.
Die tabel dient zich dan per zorgsoort aan te passen, en zoals gesteld de sterftecijfers (ook) per diagnose te (kunnen) geven. Willen geïnteresseerden dan de uitkomstassessmentcijfers nader gespecificeerd zien, dan klikt men op 'Uitkomstassessment' in de horizontale bovenrij. Hetgeen dan de gegevens laat zien zoals op de Zkzp.
(Zie in dit verband ook de analyse van het Kwaliteitsvenster dat de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen recentelijk heeft ontwikkeld: Het Kwaliteitsvenster — goed zicht?)
Ondanks dat het systeem een minimale administratieve belasting voor de zorgaanbieders — en alle andere partijen in de zorg — oplevert, zijn er drie voorwaarden voor succesvolle implementatie, in casu gedragenheid door de zorgaanbieders:
Zorgaanbieders waarvan middels dit systeem blijkt dat ze onder de maat presteren zouden de tijd moeten krijgen om hun zaken te verbeteren. Alhoewel er geen geldig excuus zou zijn om niet aan de bepleite minimumeisen van de IGz te voldoen, zijn zorguitkomsten van een andere orde.
Weliswaar zouden ingevolge de zorgconcentratiematrix de zorgfinanciers gerechtigd zijn om overtollige zorgaanbieders onder bepaalde omstandigheden geen contract meer aan te bieden, maar voor de acceptatie van dit systeem zou het nodig zijn om die verbetertijd toch te bieden.
Andere vormen van uitkomstassessment dienen kritisch bezien te worden. Alhoewel de UCt-schaal geheel geautomatiseerd is (behalve de aan- en afmelding), zou het geen zin hebben om bijvoorbeeld de Consumer Quality Index (CQI) te handhaven. Dat zou dubbelop zijn, naast dat de CQI wezenlijke praktische en klinimetrische bezwaren kent.
Een ander voorbeeld is de diverse ziektelastvragenlijsten die voor de eerstelijns fysiotherapie verplicht zijn gesteld door de grote zorgverzekeraars. Ook die zouden vervangen moeten worden door, in plaats van aangevuld met, het hier beschreven systeem, in casu het pathologieverloopassessment.
gepubliceerd; paragraaf 'Werkbaarheid met bijkomende pathologie-indicatoren' verwijderd; tekst op punten geredigeerd. gepubliceerd; tekst daarop aangepast; indeling en paragraaf 'De klinische werkwijze' gewijzigd; overige tekst op punten geredigeerd. gepubliceerd.Voor meer informatie over de versienummering, zie Introductie. De woordafbreking op deze site is geautomatiseerd, wat fouten kan opleveren. Voor contactinformatie zie Colofon/contact/CV. Deze site is gecreëerd door Frank Conijn.