Gezonde Zorg
Organisatie en financiering van een kosteneffectieve,
patiënt- en zorgverlenersvriendelijke en faire zorg
De zorguitgaven zijn tussen 1998 en 2010 gestegen van 10,5% naar 13,8% van het bruto binnenlands product (BBP), een relatieve stijging van 31%. De stijging kwam voor rekening van gelijkelijk alle zorgsectoren, en was voor een kwart tot een derde te verklaren uit de vergrijzing, die toen nog beperkt was.
Een andere oorzaak is dat de budgetfinanciering in 2001 is verruild voor verrichtingsfinanciering. Daardoor konden de wachtlijsten worden weggewerkt, maar het heeft mogelijk ook ongewenste prijsstijgingen tot gevolg gehad.
Verdere oorzaken, zoals de vraag in welke mate er in de care zorg bij gekomen is, zijn (ook) onduidelijk. Weliswaar is de gezonde levensverwachting in dezelfde periode met een kleine twee jaar gestegen, maar dat is mede te danken aan het dalende percentage rokers, van 34% naar 27%, wat snel effect heeft op de sterftecijfers.
Alhoewel de stijgingscurve na 2008 iets is afgevlakt, heeft de stijging zich wel voortgezet. Doordat de vergrijzing vanaf 2010 (wel) sterk is gaan toenemen en ook niet meer afneemt, en 80% van de zorguitgaven mensen in hun laatste levensdecennium betreft zal er een sterk opwaartse druk op de zorgkosten blijven.
Hoe met de stijgingen omgegaan moet worden is afhankelijk van twee vragen:
Er worden vaak vergelijkingen gemaakt met andere landen, maar die gaan vaak geheel of gedeeltelijk mank doordat er verschillen bestaan in wat verstaan wordt onder zorg. Soms zeer grote verschillen. Zo krijgt men in de Verenigde Staten voor een hoger BBP-percentage zorguitgaven slechts beperkt toegankelijke cure en veel minder care.
Zelfs volledig naar zorgsoort gedifferentieerde uitgavencijfers zeggen lang niet alles. Net zo belangrijk is welke kwaliteit van zorg men voor de uitgaven krijgt. De vraag van de kosteneffectiviteit, een veel meer universeel principe, is dus minstens zo belangrijk, zo niet belangrijker.
Daar zou de aandacht dus primair naar moeten uitgaan, evenals naar het preventiebeleid.
In de zorg is 'marktwerking' een containerbegrip. Eronder vallen als voornaamste zaken concurrentie tussen zorgaanbieders, concurrentie tussen (semi)private zorgverzekeraars en de vraag of zorginstellingen private ondernemingen zouden moeten/mogen zijn of niet. Deze zaken kunnen onafhankelijk van elkaar voorkomen.
Marktwerking wordt regelmatig ook in één adem genoemd met het eigen risico, maar dat staat er geheel los van. Dat hoeft echter niet betekenen dat alle marktwerkingszaken gewenst of productief zijn.
Het zorgstelsel kent drie deelstelsels, analoog aan de drie deelaspecten van marktwerking: dat van de financiering van zorgaanbieders, dat van de verzekeraars/verzekeringen en dat van de bedrijfsvorm van zorgaanbieders.
In de curatieve zorg is de ziekenhuiszorg verreweg de grootste kostenpost. Tezamen met dat de kosteneffectiviteit waarschijnlijk veel variabeler is in de cure dan in care, en dat de gezonde levensverwachting geen tred heeft gehouden met de stijging van de curatieve zorgkosten, behoeft de ziekenhuiszorg bijzondere aandacht.
Tot 2001 was de ziekenhuiszorg gebudgetteerd. Dat hield die zorguitgaven onder controle, maar leidde tot wachtlijsten en tegelijkertijd onbenutte behandelcapaciteit. In 2001 is daarom overgegaan tot verrichtingsfinanciering. Dat loste beide problemen op, maar nodigde uit tot het doen van onnodige of onnodig dure diagnostische en therapeutische verrichtingen.
Om dat probleem op te lossen werden in 2005 de diagnose-behandelingcombinaties (DBc's) ingevoerd: één bedrag per patiënt per diagnose. Door een zeer gebrekkige uitvoering ervan werd dat echter toch een mislukking. Omdat de zorguitgaven sterk bleven stijgen, is daarom in 2013 weer overgegaan tot budgettering. Evenwel zonder de DBc's af te schaffen.
Nederland kent sinds 2013 derhalve een ziekenhuisfinancieringsstelsel dat bestaat uit een gecompliceerd en weinig functioneel DBc-declaratiesyteem, gevat in een strak budgettair kader. Dat strakke budgettaire kader leidt opnieuw tot onbenutte behandelcapaciteit op het eind van het jaar, terwijl de wachtlijsten weer groeien.
Ondanks dat de experimenten met het financieringsstelsel tot doel hadden om de kosteneffectiviteit te verbeteren is er nog steeds geen behoorlijk systeem van kosteneffectiviteitsmanagement gerealiseerd, omdat er nog steeds geen behoorlijke klinische effectiviteitsmonitoring is. Die is essentieel omdat patiëntengroepen wezenlijk kunnen verschillen en omdat het gaat om kosteneffectiviteit, wat iets anders is dan de goedkoopste behandeling.
2006 was een jaar van veel veranderingen. De voor veel mensen sinds 2006 verhoogde jaarlijkse directe eigen zorgkostenlast (premies, eigen bijdragen en kosten die geheel voor eigen rekening komen) is het gevolg van, in volgorde van belangrijkheid:
Nederland heeft altijd al veel private zorgaanbieders gekend, wat nooit een probleem is geweest. Een nieuwe ontwikkeling was echter dat publieke zorginstellingen in korte tijd financieel zelfstandig moesten worden. Ze werden zelf verantwoordelijk voor de kapitaallasten, bestaande uit de financieringslasten en het vastgoed, inclusief de grondwaarde. Die snelle verandering zorgde en zorgt wel voor problemen.
Er zijn mogelijk grote verschillen in kosteneffectiviteit tussen zorgaanbieders onderling, wat naast de zorgkostenstijging de reden is dat kosteneffectiviteitsmanagement (Kem) nodig is. Er zijn drie principiële Kem-methodes: structuur- & procesgestuurd (SEP~), budgetgestuurd en resultaatgestuurd, waarbij budgetgestuurd zonder kwaliteitsborging slechts een kostenmanagementmethode is.
Om diverse redenen is resultaatgestuurd Kem beter dan SEP-gestuurd, al blijven een aantal basale SEP-indicatoren nodig. Resultaatgestuurd Kem staat niet gelijk aan selectieve zorginkoop, omdat ook een stelsel van uniforme uitgangstarieven met een additionele bonus-malusbeloning mogelijk is. Daarin blijven in principe alle zorgaanbieders gecontracteerd.
Verder kan men de contracten en tarieven uniform houden, maar een hogere zorgkwaliteit verlangen en zo nodig afdwingen middels managementmaatregelen.
De stelling dat zorgaanbieders met uitkomstgestuurd Kem aan cherry-picking zullen gaan doen houdt geen stand, want zorgaanbieders hebben een zorgplicht. Kwantitatieve overbehandeling ('pretpoli's') wordt voorkomen door het poortwachtersysteem, wat verder verbeterd kan worden door gepaste verwijzing door huisartsen te belonen.
Vanwege de slechte invloed op de beschikbaarheid van zorg is nominale volumebegrenzing uit den boze. Omzetbegrenzing hoeft op zich niet te leiden tot slechtere beschikbaarheid of kwaliteit, maar dat moet dan wel gepaard gaan met behoorlijke resultaatmeting en controle op de beschikbaarheid.
Om uiteenlopende redenen zijn de volgende Kem-methoden gebrekkig: de huidige diagnose-behandelingcombinaties, integrale eerstelijns financiering (ketenzorg), integrale anderhalflijns financiering, populatiebekostiging en het regioplan. Regulier, probleemgestuurd interdiscipliniair overleg is wel zeer toe te juichen.
Ook ziekenhuisspecialisatie is een goede zaak, maar daarbij moeten wel de regels van zorgconcentratie in acht worden genomen, ter behoud van (tijdige) bereikbaarheid van zorg (zie verder onder Zorgconcentratie). Ook is daarbij continue resultaatmeting gewenst.
Richtlijnen vallen onder de SEP-Kem-methode. Gedwongen richtlijnimplementatie is om verschillende redenen echter niet gewenst. Verplichte richtlijnvaardigheidstoetsen zouden daarentegen wel ingevoerd moeten worden. De extra tijd die dat voor zorgaanbieders kost kan gecompenseerd worden door de nascholingsplicht te beperken tot die scholing waarvan de beroepsgroepen vinden dat alle leden (afgestudeerd vóór een bepaalde datum) ze gevolgd zouden moeten hebben.
Er zijn vier methoden om eventuele onnodige managementlagen en ongewenst hoge salarissen van bestuurders en managers te beheersen.
Eind 2011 heeft een bijna unanieme Tweede Kamer een motie aangenomen die om uitkomstfinanciering voor de gehele zorg vroeg, per uiterlijk 2020. Die motie is een zeer wezenlijke en zeer goede stap, ook omdat hij expliciet uitkomstgestuurd Kem verordonneert. Daarmee kan het huidige woud aan SEP-georiënteerde kwaliteitsindicatoren sterk uitgedund worden, wat de administratieve belasting van de zorgaanbieders sterk verlaagt, en wordt de kosteneffectiviteit van geleverde zorg inzichtelijk.
Voor enkele zorgsoorten zijn uitkomstassessments echter niet werkbaar of zelfs maar uitvoerbaar, en voor sommige blijven enkele SEP-indicatoren (derhalve) noodzakelijk. Een overzicht van het totale kwaliteitsassessment per zorgsoort, bestaande uit o.a. SEP-indicatoren en uitkomstassessment, is voorhanden op Uitkomstassessment.
Uitkomstassessments dienen aan klinimetrische en praktische kwaliteitscriteria te voldoen, en ze zouden ziektelastassessment en/of cliënttevredenheidsmeting moeten omvatten. Voor de cure geldt dat ze beiden belangrijk zijn, zelfs al is het ziektelastverloop het belangrijkste. Voor de care geldt dat het voornamelijk gaat om de cliënttevredenheid. Daar waar ziektelastassessment aangewezen is, dient het ziektelastmeting te omvatten.
Voor een aantal aandoeningen/condities en voor veel zorgsoorten waren/zijn nog geen ziektelast- en/of cliënttevredenheidsmeetinstrumenten beschikbaar, reden waarom de motie de tijd gaf tot 2020. De instrumenten die er wel waren/zijn hebben klinimetrische zwaktes en praktische bezwaren. De Universele Ziektelastschaal en de Universele Cliënttevredenheidsschaal bieden daar oplossingen voor. Bij een bepaalde assessmentwerkwijze interfereren ze minimaal met het zorgproces, en ze leveren concrete verbeter- en complimentpunten op.
In 1980 woonde 48% van de 80-plussers in verzorgingshuizen, in 2010 nog maar 13%. Ook in absolute zin is het aantal afgenomen, van 150.000 naar 84.000. Mede omdat de vergrijzing na 2040 weer afneemt is de stelling dat de intramurale ouderenzorg onbetaalbaar wordt derhalve een slecht houdbare. Daarbij vond onderzoek dat de grenzen van de mantelzorg al bereikt zijn, en dat er grote huisvestingsproblemen voor hulpbehoevende ouderen zullen ontstaan door het extramuraliserings- en WMO-bezuinigingsbeleid.
Ouderen met een zorgzwaartepakket 3 hebben intensieve verzorging en een voortdurend in de nabijheid zijnde wakende wacht nodig, volgens zorgvuldig en multilateraal daarvoor op- en bijgestelde normen. Die ouderen kunnen in bepaalde verzorgingshuizen die zorg op eigen kosten krijgen als ze geen verzorgingshuisindicatie hebben, maar dat is alleen voor voldoende vermogende ouderen betaalbaar.
Het scheiden van wonen en zorg (SWZ), i.c. het voor eigen rekening laten komen van de hotelkosten is in principe wel terecht, als daarbij rekening gehouden wordt met de lage inkomens die daarvóór in een socialewoningbouw-woning woonden.
In non-SWZ-verzorgingshuizen betaalt met echter een eigen bijdrage die zeer hoog kan zijn, zodat SWZ per saldo in principe niets uitmaakt. Ook is het terecht dat vermogende ouderen meer bijdragen aan de eigen langdurigezorgkosten, omdat vooral zij hebben geprofiteerd van de jarenlange mogelijk te lage AWBZ-afdracht in relatie tot de vergrijzingsgolf.
Om de kwaliteit van de ouderenzorg te bewaken en waar nodig te verbeteren dient er op korte termijn een landelijke periodieke enquête onder ouderen gestart te worden, waarvan de resultaten per gemeente uitleesbaar moeten zijn, gedifferentieerd naar inkomen. Gemeenten die onder de maat scoren dienen zo nodig gedwongen kunnen worden om de zorg te verbeteren.
Nederland heeft een hooguit matig preventiebeleid, terwijl een goed beleid de zorgfinancieringsbalans al op de middellange termijn wezenlijk kan verbeteren. Gebaseerd op onder andere onderzoek gedaan naar de daadwerkelijke gemaakte levenszorgkosten, zou het beleid uit de volgende hoofdpunten moeten bestaan:
Zorgconcentratie dient zorgvuldig te gebeuren, om de bereikbaarheid van zorg te garanderen. Er is een concentratiematrix voorhanden. Speciale aandacht dient daarbij gegeven te worden aan de spoedeisende hulp (SeH). Er zou op maximaal 30 ambulanceminuten altijd superspoedeisende hulp gegeven moeten kunnen worden, voor beroertes, acuut hartfalen en ernstige inwendige bloedingen. Andere SeH zou op maximaal 45 ambulanceminuten beschikbaar moeten zijn. Een SeH-reorganisatieplan dat aan die voorwaarden voldoet en toch kosten bespaart is voorhanden.
Om het wetenschappelijk onderzoek kosteneffectiever te maken zou er een internationale database moeten komen. Daarin zouden de onderzoeksvragen vanuit de medische praktijk en vanuit de Kem-wereld opgeslagen moeten worden, evenals welke onderzoeken al opgestart zijn. Onderzoek waarvan de resultaten internationaal gebruikt kunnen worden zou internationaal gecoördineerd en gefinancierd moeten worden.
Om een aantal redenen is het eigen risico maar zeer beperkt effectief om overmatige zorgvraag te remmen. Daarbij treft het mensen met chronische aandoeningen buiten de eigen schuld en een laag inkomen onevenredig zwaar. Dat geldt verhoudingsgewijs ook voor mensen met een middeninkomen, omdat zij buiten veel compensatieregelingen vallen, zoals de zorgtoeslag. Een inkomensafhankelijk eigen risico is evenwel geen goede oplossing, om diverse redenen.
Wat socialer is, en effectiever in termen van remming van overmatige zorgvraag, is eigen bijdragen voor alleen zelfverwezen/zelfvoorgeschreven zorg, zoals bezoek aan de spoedeisende hulp, de huisartsenpost en de huisarts zonder terugkom- of (terug)verwijsbrief. Voorgestelde bedragen hiervoor zijn resp. 30 á 60, 15 á 30 en 5 á 10 euro. De gedachte dat dergelijke eigen bijdragen netto weinig zouden opleveren door de administratiekosten is gebaseerd op grotendeels verkeerde en onvolledige aannames.
Het nevendoel van het eigen risico, kostenbewustwording, is veel effectiever te realiseren door de AWBZ-belasting dekkend te gaan maken en weer te gaan vermelden op het maandelijkse inkomensoverzicht voor werknemers.
Om de volgende redenen zouden de huidige (semi-)private zorgverzekeraars (weer) moeten opgaan in een single, publieke zorgverzekeraar (SPZ):
Eenheidsworst m.b.t. de aanvullende verzekering kan voorkomen worden door een modulaire aanvullende verzekering te creëren.
Europese regelgeving staat een SPZ toe als de gehele premieheffing gefiscaliseerd wordt. Ook binnen een gefiscaliseerde premieheffing bestaat de mogelijkheid om de zorgpremie voor een groot of klein deel inkomensafhankelijk te maken.
Als de stelling over de zogenoemde fall-back-optie ten tijde van de omvorming tot c.q. overname door (semi-)private zorgverzekeraars juist is, zou de terug- dan wel omvorming naar een SPZ vóór 2016 moeten plaatsvinden. Gezien dat de kans klein is dat politiek hiertoe besluit, ook na 2016, zouden zorgverzekeraars verplicht moeten worden per zorgsoort een uniform kwaliteitsbeleid te voeren.
Bij de bepaling van of een behandelmethode vanuit de basisverzekering vergoed wordt mag niet gediscrimineerd worden tussen reguliere en alternatieve geneeswijzen, tussen medisch-specialistische en andere behandelmethoden, of tussen eerstelijns en tweedelijns methoden. Allen dienen op dezelfde wetenschappelijke manier beoordeeld te worden.
Bij twijfel over de kosteneffectiviteit zouden behandelmethoden op verwijzing van een huisarts, bedrijfsarts of specialist in het basispakket opgenomen moet blijven of weer moet worden, omdat die arts dan al fungeert als kosteneffectiviteitsmananager.
Het feit op zich dat een behandelmethode of voorziening op de collectieve lasten drukt mag geen reden mogen zijn om haar van het basispakket uit te sluiten. Dat zou alleen mogen gebeuren als het geen zorg maar luxe betreft (zorg voor aandoeningen met een lage ziektelast), of als de methode duidelijk niet kosteneffectief is.
Voor een aantal medicijnen wordt een zeer hoge prijs gevraagd, voor sommige zelfs een exorbitant hoge, in verhouding tot de werkzaamheid en incidentie van aandoening in kwestie. Het gecombineerde stelsel van patenten en registratie biedt mogelijk goede aanknopingspunten om dat te verbeteren, maar is te gecompliceerd om daar op korte termijn resultaten van te mogen verwachten. Een commissie van medische ethici en onafhankelijke patentjuristen en farmaceutische deskundigen zou daar onderzoek naar en aanbevelingen over moeten doen.
Het simpelweg ontnemen of beperken van patenten is onethisch, als het al standhoudt voor de rechter, en zal remmend werken op de research & development (R&D). Een mondiaal systeem van publieke R&D-centra zou ideaal zijn, maar de realisatie daarvan zal nog lange tijd als utopie beschouwd moeten worden.
Prijsoverleg tussen het ministerie van VWS en de farmaindustrie lijkt op zich wel te werken, maar dat betekent niet dat de bedongen prijzen (nu wel) in verhouding staan tot de werkzaamheid en de incidentie van aandoening in kwestie. Een methode om prijzen te kunnen berekenen die wel in verhouding staan is ontwikkeld en wordt uitgelegd. De politiek zou zijn verantwoordelijkheid moeten nemen middels het implementeren van de rekenmethode.
Er is geen standhoudend principieel argument tegen privatisering van zorginstellingen, en nog minder tegen toelating van nieuwe private instellingen. Er is echter ook geen standhoudend argument voor privatisering van alle bestaande zorginstellingen. Er zal soms gekozen moeten worden om instellingen te verkopen aan private investeerders, op grond van zware verliesgevendheid, slechte kwaliteit of overbodigheid.
Bij die verkoop dient de verkoopprijs wellicht beter onderzocht te worden, evenals aan wie het ermee verdiende geld toe komt te vallen. Bij de privatisering van algemene ziekenhuizen dient de tijdige bereikbaarheid van spoedeisende hulp gegarandeerd te worden.
De arbeidsvorm van specialisten dient los gezien te worden van de hoogte van hun inkomen. Dat inkomen dient recht te doen aan de zwaarte en lengte van de opleiding en de zwaarte van het beroep. In zorginstellingen zou hun arbeidsvorm echter loondienst moeten zijn, onder volledige compensatie van betaalde goodwill-overnamesommen. Dat verbetert de bestuurbaarheid van de instellingen en de implementatie van Kem in grote mate en voorkomt dat ziekenhuistekorten eenzijdig op het overige personeel worden afgewenteld.
Zorgsparen in de vorm van dat iedereen dient te sparen voor de gehele eigen zorg op de oude dag is niet introduceerbaar. Het zou betekenen dat de huidige jongeren dubbel moeten betalen — voor de eigen zorg op de oude dag en voor de zorg voor de huidige generatie ouderen, die geen tijd meer heeft om te zorgsparen.
Ook is het huidige systeem al een vorm van zorgsparen: de verhouding tussen betaalde premie(s) en gebruikte zorg verloopt van sterk positief op jonge leeftijd naar sterk negatief op hoge leeftijd.
Makkelijker, beter controleerbaar en socialer is om de ouderenbasiszorg voor rekening van de collectieve sector te laten blijven, en een aanvullende verzekering in het leven te roepen voor meer luxe ouderenzorg. Een overgangsregeling is dan wel nodig.
Er is een Stappenplan voorhanden, waarin de realiseerbaarheid(stermijn), de gevolgen voor de diverse inkomensgroepen en de impact op de totale zorguitgaven afgewogen worden.
Datum laatst bijgewerkt: 9-8-2019. Om server-technische redenen is de vroegste datum 10-6-2018. Voor meer informatie over de versienummering, zie Introductie. De woordafbreking op deze site is geautomatiseerd, wat fouten kan opleveren. Voor contactinformatie zie Colofon/contact/CV. Deze site is gecreëerd door Frank Conijn.