Gezonde Zorg

Organisatie en financiering van een kosteneffectieve,
patiënt- en zorgverlenersvriendelijke en faire gezondheidszorg
A- A A+

Wetenschappelijk onderzoek v. 2.1

Inleiding

Ten aanzien van wetenschappelijk onderzoek zouden vier zaken verbeterd moeten worden.

  1. De coördinatie ervan — wat voor onderzoek wanneer gedaan wordt.
  2. De kwaliteit ervan c.q. de criteria die literatuurreviewers zouden moeten gebruiken.
  3. Het publicatiesysteem — hoe en wanneer onderzoeken gepubliceerd zouden moeten worden.
  4. De financiering van wetenschappelijk onderzoek.

De coördinatie van onderzoek

Maandelijks verschijnen er enorme hoeveelheden wetenschappelijke onderzoeken in de literatuur. In ieder geval de klinische daarvan richtten zich soms op zaken die al duidelijk waren, of waarvan men zich moet afvragen of de klinische relevantie ervan het onderzoek waard is geweest. Tegelijkertijd echter hebben veel clinici en beleidsmakers — soms prangende — vragen waar onvoldoende of nog geen enkel onderzoek naar is gedaan.

Om dat te verbeteren zouden er gesuperviseerde databases moeten komen waarvoor de clinici en beleidsmakers hun door de literatuur onbeantwoorde vragen kunnen indienen. Door aan de ingediende vragen een systeem á la Facebooks Like-functie te koppelen, kunnen aspirant-onderzoekers zien welke onderzoeksvragen het meeste urgent zijn.

Door in die databases ook te vermelden welke onderzoeken al zijn of gaan worden opgestart, kan de nuttige besteding van onderzoekstijd en -geld verder verbeterd worden.

De kwaliteit van onderzoek

Uit de literatuuronderzoeken door de Cochrane Collaboration blijkt dat de kwaliteit van wetenschappelijk onderzoek vaak te wensen overlaat. Meer dan eens moet zelfs geconcludeerd worden dat conclusies in het geheel niet mogelijk zijn omdat de onderzoekskwaliteit te slecht is.

Als het gaat om onderzoek waarbij twee behandelmethoden (= interventies) in klinisch onderzoek met elkaar vergeleken worden, comparitive clinical trials , zou aan de volgende kwaliteitscriteria voldaan moeten worden:

  1. De toewijzing van de patiënten aan de vergeleken behandelmethode zou gerandomiseerd moeten gebeuren (randomized clinical trials), en de randomizatie zou middels een methode moeten gebeuren die niet gestuurd kan worden.
  2. Gelijke nulmetingswaardes tussen de groepen v.w.b. de te beoordelen pathologie-indicatoren en invloedrijke andere prognostische factoren.
  3. Een geblindeerde resultaatbeoordelaar (patiënten dienen geïnstrueerd te zijn geweest geen informatie over hun toewijzing te geven), of een beoordelingsmethode die beoordelaaronafhankelijk is, zoals een door de patiënten ingevulde vragenlijst met een objectieve eindscoreberekening.
  4. Een intention-to-treat-analyse (ITTA). Dat wil zeggen dat de patiënten op het eind van hun onderzoekslooptijd altijd beoordeeld worden, wat er in de tussentijd ook gebeurde.
  5. Gelijke eventuele co-interventies of een tevens bijgeleverde per-protocol-analyse (PPA).
  6. Gelijke therapietrouw of een tevens bijgeleverde PPA.
  7. Gelijke eventuele uitval of een tevens bijgeleverde PPA.
  8. Gelijke tijdstippen van beoordeling van de patiënten in relatie tot de afloop van hun behandeling.
  9. Accuratesse van de gebruikte beoordelingsmethoden.
  10. Ingeval van een cross-over design : geen of gelijke carry-over effecten.
  11. Ingeval van een patiëntgeblindeerd onderzoek: controle op het succes van de blindering indien het voor de patiënt mogelijk was uit te vinden welke behandeling h/zij onderging.
  12. Correcte statistische rekenmethoden. Naast de correcte combinatie van datasoort en basale methode dient onder andere de statistische significantie van het verschil tussen de twee groepen berekend te zijn. Regelmatig wordt alleen per groep de significantie van de verandering t.o.v. de nulmeting berekend, maar als de verandering in de ene groep net wel significant is en in de andere net niet, kan het verschil nog steeds niet-significant zijn.
  13. Het via de gebruikelijke kanalen gepubliceerd zijn van het onderzoeksvoornemen, vóór aanvang van het onderzoek. Dat gaat tegen dat onderzoeken die kwalitatief goed waren maar voor de onderzoekers niet de gewenste resultaten hadden uit de literatuur worden gehouden.
  14. Een externe onderzoekskundige die toeziet op de correcte gang van zaken tijdens het onderzoek, de latere data-analyse en de volledigheid van de publicatie van het onderzoek. Daarbij is ook belangrijk dat de samenvatting goed geschreven wordt. De reden daarvan is dat er soms toch clinici zijn die zelf een literatuuronderzoek willen of moeten doen, maar geen tijd hebben om de volledige tekst van alle onderzoeken door te nemen. En dus afhankelijk zijn van de samenvattingen.

Soms is een comparitive clinical trial niet ethisch en soms ook niet nodig. Als:

kan een clinical trial (CT), ook wel observational study of open-label study genoemd, net zo waardevol zijn. In jargon heet het dan dat de interventiegroep functioneert als zijn eigen controlegroep. CT's dienen uiteraard echter ook aan kwaliteitscriteria te voldoen, welke de volgende zouden moeten zijn:

  1. Accuratesse van de gebruikte beoordelingsmethoden.
  2. Correcte statistische rekenmethoden.
  3. Het via de gebruikelijke kanalen gepubliceerd zijn van het onderzoeksvoornemen, vóór aanvang van het onderzoek.
  4. Een externe onderzoekskundige die toeziet op de correcte gang van zaken tijdens het onderzoek, de latere data-analyse en de volledigheid van de publicatie van het onderzoek.

Het publicatiesysteem

Onderzoeken verschijnen meestal in de wetenschappelijke vaktijdschriften. Veel discussie gaat daarbij over de prijs van die tijdschriften en voor de internettoegang tot de volledige tekst. Dat is echter relatief onbelangrijk, gezien dat clinici zelden tijd hebben om de volledige tekst te lezen. En voor literatuurreviews mag de prijs van de toegang tot de volledige tekst nauwelijks een probleem zijn.

Ook is niet duidelijk of en zo ja hoeveel winst er gemaakt wordt op de tijdschriften. Verder gaat er veel tijd zitten in het peer review- en andere redactieproces, wat tezamen met de meestal zeer kleine oplage een hoge prijs voor de tijdschriften zou rechtvaardigen.

Belangrijker is dat de tijdschriften bijna altijd alleen die onderzoeken opnemen die nieuwswaarde hebben. Uit redactioneel oogpunt moge dat een natuurlijke gang van zaken zijn, maar het gevolg ervan is dat kwalitatief goed wetenschappelijk onderzoek waarvan de uitkomsten te verwachten waren lang niet altijd gepubliceerd wordt.

Dat valt officieel onder de publication bias. Daar wordt echter meestal mee bedoeld dat literatuurreviewers door gebrekkig zoeken of gebrekkige databases wel-gepubliceerd onderzoek missen, zodat hier verder de term publicatiefiltering gebruikt wordt.

Publicatiefiltering kan heel nuttig zijn, als het onderzoek van slechte kwaliteit betreft, want dat bespaart de literatuurreviewers veel werk. Het kan echter ook ongewenst zijn, zoals geïmpliceerd. Als van een twijfelachtige therapie vier maal is gevonden dat hij niet werkt bij een bepaalde klacht, één maal wel, de vier niet gepubliceerd worden vanwege te weinig nieuwswaarde en de ene wel, ontstaat bij een later literatuuronderzoek een totaal verkeerd beeld over de effectiviteit ervan.

Verder is, zoals in de vorige paragraaf gemeld, onderzoek vaak van onvoldoende kwaliteit om de conclusies te kunnen overnemen.

Het publicatiesysteem zou derhalve hervormd moeten worden:

  1. De peer reviewers zouden onderzoeksartikelen voornamelijk moeten beoordelen op de kwaliteit ervan. Inclusief de statistische verwerking van de cijfers. Bij twijfel daarover zou de peer reviewer, die bijna altijd een vakinhoudelijk onderlegd persoon is, voor beoordeling daarvan de hulp van een statisticus moeten kunnen inroepen.
  2. Onderzoek van voldoende kwaliteit en met een mogelijke klinische relevantie zou altijd gepubliceerd moeten worden. Weliswaar zijn er onderzoeken die steeds hetzelfde onderzoeken met steeds dezelfde uitkomsten, zoals in de eerste paragraaf gesteld, maar dat zou gereguleerd moeten worden middels de beschreven onderzoekscoördinatie.
  3. Om drukwerk- en verzendkosten te besparen zouden de papieren versies alleen de samenvattingen moeten bevatten en de volledige tekst op het internet gezet moeten worden. Een bijkomend voordeel daarvan is dat de ruwe onderzoeksdata ter controle bijgeleverd kunnen worden, wat in de papieren literatuur zelden of nooit gedaan wordt.

De financiering van onderzoek

De kwaliteitscriteria en de hervorming van het publicatiesysteem bevorderen kwalitatief goed onderzoek en betrouwbare literuurreviews in grote mate, op één onderdeel na: manipulatie van onderzoeksdata of -processen. Alhoewel de externe onderzoekskundige de kans daarop sterk verkleint, kan h/zij niet elke stap in het onderzoek controleren. Zeker niet als het een multicenter trial betreft.

Om die kans nog verder te verkleinen zouden onderzoeken die door private partijen gedaan zouden willen worden gefinancierd moeten worden met publiek gemaakt privaat geld. Dat wil zeggen dat de private partij zijn onderzoeksbudget aan de gezondheidsautoriteiten geeft, die dan vervolgens het onderzoek financieren. Als daarbij die autoriteiten zelf de onderzoekers uitkiezen, wordt de kans op objectieve onderzoekers sterk vergroot en de kans op manipulatie geminimaliseerd.

Dat kan weliswaar een vertraging van het onderzoeksproces inhouden, maar de enorme financiële belangen die sommige private partijen hebben bij gunstige onderzoeksuitkomsten zouden dat wel rechtvaardigen. Het fenomeen van 'Wiens brood men eet, diens woord men spreekt' ligt anders te veel op de loer.

De aanwezigheid van ook nog een externe onderzoekskundige moge dan overdreven lijken, maar het is clinici eigen dat ze patiënten beter willen maken, in ieder geval hoop wil geven. Dat is een zeer goede eigenschap, zelfs een essentiële voor clinici, maar die eigenschap staat op gespannen voet met objectief wetenschappelijk onderzoek doen.

Die aanwezigheid zou dus niet gezien moeten worden als wantrouwen maar als bevordering van de kans dat andere onderzoekers tot dezelfde onderzoeksresultaten komen. Zonder welke het initiële onderzoek meestal toch nog verspilde tijd, geld en moeite is.

Versiehistorie

* Een kwart van de onderzoeken naar effectiviteit psychotherapie bij depressie wordt/werd niet gepubliceerd: http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0137864

Eventuele honderste versie-updates worden niet gespecificeerd; zie voor meer informatie Introductie. De woordafbreking op deze site is geautomatiseerd. Dat systeem heeft echter beperkingen en varieert met de ingestelde lettergrootte. Reacties zijn welkom op . Voor verdere contactinformatie zie Colofon/contact/CV. Deze site is gecreëerd door Frank Conijn.