Gezonde Zorg
Organisatie en financiering van een kosteneffectieve,
patiënt- en zorgverlenersvriendelijke en faire zorg
Deze pagina beschrijft de totstandkoming het ouderenzorgbeleid onder Rutte II, i.c. VWS-staatssecretaris Martin van Rijn. Alhoewel dat al enige tijd geleden is, is het nog steeds relevant omdat het aantoont dat de zware bezuinigingen slecht beleid waren. Ook is het alhier beschreven beleidsalternatief nog steeds relevant.
Voor een goed begrip van het ouderenzorgbeleid is dossierkennis, alsmede eenduidige definities van de begrippen en principes, een vereiste. Daarom worden eerst die begrippen en principes gedefinieerd c.q. uitgelegd, en belangrijke feiten en cijfers gegeven. Vervolgens worden o.a. de recente basaal-politieke besluitvorming en de rol van de diverse politieke partijen daarin beschreven, evenals een aantal onderzoeken en adviezen van wetenschappelijke instituten resp. adviesorganen. Daarna wordt een alternatief masterplan Ouderenzorg gepresenteerd, gevolgd door algemeen politieke beschouwingen.
De belangrijkste basisbegrippen zijn 'extramuralisatie', 'scheiden van wonen en zorg', 'decentralisatie/overheveling' en 'transitie'.
Extramuralisatie wil zeggen: men heeft geen recht meer op een plaats in bepaalde zorgcomplexen. Als men zonder indicatie zijn/haar intrek wil nemen in een verzorgingshuis kan dat alleen op geheel eigen kosten, en alleen als dat toegestaan is.
Scheiden van wonen en zorg (SWZ) wil in zijn originele definitie zeggen: kost en inwoning (de 'hotelkosten') in een zorgcomplex komen voor rekening van de oudere zelf, de persoonlijke verzorging en verpleging (V&V) wordt betaald vanuit de AWBZ of de zorgverzekering. Er is een (onbekend) percentage zorgcomplexen dat het SWZ-principe heeft doorgevoerd, voor alle of een deel van de wooneenheden. (Die ontwikkeling is al in 1995 gestart.)
Een SWZ-complex wordt meestal een woon-zorgcentrum genoemd, een non-SWZ-instelling meestal een verzorgingshuis (v/h bejaardenhuis). Een aantal verzorgingshuizen noemt zichzelf echter woon-zorgcentrum, waarschijnlijk omdat dat moderner klinkt. En om nog een aantal redenen worden verzorgingshuizen hier soms aangeduid met 'SWZ-complex', en woon-zorgcentra meestal met 'non-SWZ-complex'. De verzamelterm voor beiden is '(ouderen)zorgcomplex'.
SWZ is een relatief principe, want (ook) in verzorgingshuizen betaalt men een eigen bijdrage. Die loopt op tot € 2250 per maand (niveau 2014). In hoeverre het een of het ander voor de hogere en vooral de lagere inkomens per saldo voor- of nadeliger is, is niet duidelijk. Wel is duidelijk dat zonder indicatie (zie later) ook in een SWZ-complex de V&V-kosten voor eigen rekening komen.
SWZ wordt regelmatig ook gebruikt om extramuralisatie aan te duiden, omdat de hotelkosten daardoor automatisch voor rekening van de oudere blijven. Dat is echter verwarrend, omdat SWZ ook van toepassing kan zijn op semi-intramuraal verblijf zoals in een SWZ-complex. Verder is er een (onbekend) percentage SWZ-complexen dat een indicatie vraagt om toegelaten te worden.
Decentralisatie/overheveling wil in deze context zeggen dat niet meer de rijksoverheid maar de gemeenten verantwoordelijk worden voor (bepaalde delen van) de ouderenzorg. Ook deze term wordt gebruikt om extramuralisatie aan te duiden, maar ook dat is incorrect. Men kan namelijk ook decentraliseren zonder te extramuraliseren.
Transitie betekent: de overgangsfase van gecentraliseerd of geïntramuraliseerd naar gedecentraliseerd resp. geëxtramuraliseerd.
De bepaling of een oudere in aanmerking komt voor (een) zorg(complex), de indicatiestelling, gebeurt m.b.v. zorgzwaartepakketten (Zzp's). Die worden aangevraagd door medisch specialisten, huisartsen en bevoegde verpleegkundigen, en al dan niet toegekend door het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ). Onder bepaalde omstandigheden kan men ook zelf een aanvraag indienen bij het CIZ.
Zzp's zijn gegroepeerd in sectoren, al naar gelang de soort beperking of stoornis. De ouderenzorg valt onder de sector V&V. Die sector kent in totaal 10 Zzp's, die in oplopende mate recht geven op zorg. De zorg loopt op van het zogeheten beschut wonen (zie later) met enige begeleiding, tot opname in een instelling voor palliatief-terminale zorg. In dit 2011-document van het ministerie van VWS (bronpagina) staan alle Zzp's V&V uitgeschreven.
De beschrijvingen van de Zzp's, vanaf blz. 8, vermelden het aantal zorguren, dat toeneemt met het Zzp-cijfer. De reden waarom in de overzichtstabel op blz. 7 de Zzp 4-conditie per saldo minder zorgbehoevend lijkt dan de Zzp 3-, is omdat er in 1-3 geen sprake is van mentale gebreken zoals dementie. Zzp 4-geïndiceerden hoeven geen ernstige lichamelijke gebreken of beperkingen te hebben, maar hebben door hun mentale gebreken toch meer zorg nodig.
De Zzp 9- en 10-condities lijken in de tabel ook minder zorgbehoevend dan de lagere, hetgeen komt doordat Zzp 9 (intensieve) herstelzorg betreft en Zzp 10 palliatief-terminale. Omdat de discussie rond de ouderenzorg voornamelijk gaat over Zzp 1 t/m 4 worden die toegelicht. Per Zzp wordt de samenvattende eerste zin van de beschrijving geciteerd, de benodigde nachtzorg en de snelheid van verslechtering van de conditie. Omdat Zzp 3 later zeer belangrijk zal blijken te zijn, wordt die klasse uitgebreider geciteerd.
De Zzp-classificatie is "gebaseerd op het AWBZ-brede Zzp-stramien dat in 2006 is gehanteerd tijdens de landelijke score, waarbij de ervaringen die sindsdien zijn opgedaan met de Zzp’s en de opmerkingen van diverse landelijke partijen (ActiZ, ZN, VWS, CIZ) zijn verwerkt." Een gedegen en gefinetunede classificatie dus, als het gaat om de beschrijving van de condities en benodigd geachte zorg in engere zin. (Over de te bestede tijden, de Totaaltijden, valt te twisten.)
Zoals vermeld is het bovenstaande afkomstig uit de 2011-versie. In 2013 is een nieuwe versie gekomen. Die bevat door de extramuralisatie van Zzp 1 en 2 per januari 2013 (zie later) geen beschrijvingen meer van die Zzp's, maar verder is hij identiek. De Zzp-gradaties (de Zzp-cijfers van de overgebleven beschrijvingen) zijn dus niet veranderd.
Het ministerie van VWS stelt dat per januari 2013 Zzp 1 en 2 vervangen zijn door functies en klassen. Uit de functies en klassen wordt duidelijk waar de zorg uit dient te bestaan, qua subsoorten, maar het is niet duidelijk op basis waarvan ze dan bepaald worden. Hetzelfde geldt voor de per januari 2014 doorgevoerde extramuralisatie van Zzp 3 en de geplande extramuralisatie van Zzp 4 (zie ook later).
Wel is duidelijk dat, zoals gezegd, de 2011-classificatie een gedegen en gefinetunede is. En dat er dus ook na de extramuralisatie c.q. omzetting naar functies en klassen nog steeds ouderen zijn die in condities verkeren en zorg nodig hebben zoals die beschreven staan in die classificatie. Die is dus leidend.
De Zzp-classificatie spreekt van beschut wonen t/m Zzp 4, en van beschermd wonen vanaf Zzp 5. Dat is al zo vanaf in ieder geval 2006 (eerdere versies lijken niet beschikbaar). De documenten geven geen definities daarvan, noch doen de Wet Langdurige Zorg (die de ouderenzorg moet hervormen, zie later) of zijn bijlagen dat. En de website van ActiZ, een intensieve overlegpartner van VWS die veel invloed op het beleid heeft, meldt zelfs helemaal niets over beschut of beschermd wonen.
De waarschijnlijk in het Kwaliteitsinstituut opgegane Regieraad Kwaliteit van Zorg geeft van beschermd wonen de volgende definitie : "Woonvorm waarbij een aantal zelfstandige wooneenheden samen in een woongebouw is ondergebracht. Het is bedoeld voor diegenen die wel begeleiding en/of assistentie nodig hebben, maar geen 24-uurstoezicht."
Dat is op zich een eenduidige definitie, maar hij is maar gedeeltelijk van toepassing. Immers, ouderen met een Zzp 3 hebben "vooral ook intensieve verzorging" en "wakende wacht, voortdurend in de nabijheid" nodig. En voor ouderen met dementie (Zzp 4) moet er naast continu gecontroleerde in- en uitgangen zeker 24-uurs toezicht zijn, want het niet meer (correct) innemen van de medicijnen, die bijna alle ouderen gebruiken, kan de conditie snel ernstig doen verslechteren.
De enige bij de Zzp-classificatie passende definitie van beschut wonen is de volgende: "Wonen in een complex waarin een aantal wooneenheden samengebracht zijn. De individuele mate van zorg is daarbij variabel, net als de in- en uitgangscontrole, en afhankelijk van de conditie van de bewoner(s)." De definitie van beschermd wonen zou dan zijn: "Wonen in een zorginstelling die gericht is op mensen die intensieve medische en/of psychiatrische zorg nodig hebben en waarbij er gecontroleerde in- en uitgangen zijn."
Met die definitie van beschut wonen kan men echter in de praktijk veel kanten uit. En bij differentiatie ervan is men er nog niet. Want hoe moeten bij extramuralisatie de SWZ- en non-SWZ-complexen gezien worden, als beschut of beschermd wonen? En hoe moeten SWZ-complexen gezien worden in termen van intra- en extramuraal? Dergelijke onduidelijkheden (inclusief de betaalbaarheid van de diverse woon- en zorgvormen), ongerijmdheden en omissies bemoeilijken de discussie en besluitvorming dermate dat een andere zorgclassificatie nodig is.
Uitgaande van Zzp 3 zou de norm BOM5-zorg moeten zijn:
Daarbij zij opgemerkt dat bij acuut hartfalen reanimeren vanaf 5 minuten al weinig kans op succes meer heeft, en bij een brand 5 minuten ook al kritiek kan zijn. Die tijdslimiet is dus niet overdreven kort.
BOM5-zorg kan in principe ook geleverd worden in SWZ-complexen. Zelfs in een complex van van elkaar losstaande woningen met een verpleegkundigenpost op 5 minuten afstand, dus extramuraal. De huishoudelijke hulp kan daarbij in principe ook door vrijwilligers of mantelzorgers geleverd worden, en de persoonlijke verzorging tot op zekere hoogte in principe ook door mantelzorgers.
Zolang aan de criteria maar voldaan wordt bestaan daar dus diverse mogelijkheden voor. Waarbij 5 minuten evenwel ook haalbaar dient te zijn als de verpleegkundige in een andere wooneenheid bezig is. Tevens dient het aantal eenheden per post in acht genomen te worden.
Voor dementerende ouderen (Zzp 4) zouden de wooneenheden in een afsluitbaar complex bijeengebracht moeten zijn, met regelbare in- en uitgangen. Dit wordt verder afgekort tot BOM5A‐zorg. Voor deze ouderen voldoet een geheel extramuraal woongebeuren dus niet.
In persberichten en discussies, ook op beleidsniveau, worden met betrekking tot de diverse zorg(sub)vormen (ook) vaak verschillende termen gebruikt en definities gehanteerd. De volgende zouden moeten worden aangehouden, worden dat hier in ieder geval. Daarbij worden terwille van de duidelijkheid de mantelzorgers buiten beschouwing gelaten.
Verzorging, verpleging en verpleegzorg zijn begrippen die in deze context niet zonder nadere aanduiding gebruikt zouden moeten worden. Zowel in de thuiszorg, de ouderenzorgcomplexen en de verpleeghuizen is er immers sprake van verzorging en/of verpleging.
De verzorgings- en verpleeghuiszorg wordt al sinds zeer lange tijd betaald door de rijksoverheid. De verzorgingshuiszorg vanaf 1963 op basis van de Wet op de bejaardenoorden (WBO), en vanaf 2001 op basis van de AWBZ. De thuisverpleegkundige zorg wordt ook al sinds lange betaald vanuit de AWBZ.
De kosten van benodigde woningaanpassing, vervoersvoorzieningen en rolstoelen, ook voor ouderen, komen al sinds 1994 voor rekening van de gemeenten. Van 1994 t/m 2006 via de Wet Voorzieningen Gehandicapten, en sinds 2007 via de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) . De 2007-WMO liet ook de kosten van benodigde huishoudelijke hulp en thuiswoonbegeleiding voor rekening van de gemeenten komen.
Sinds 1980 is het aantal ouderen dat in verzorgingshuizen woont sterk gedaald, in relatieve zin zelfs zeer sterk. De volgende tabel, afkomstig van deze ActiZ-pagina, gebaseerd op deze VWS-presentatie, laat dat zien:
In 1980 woonde 48% van de 80-plussers in verzorgingshuizen, in 2010 nog maar 13%. Weliswaar nam het aantal mensen in verpleeghuizen toe, maar in relatieve zin is ook het gecombineerde aantal sterk afgenomen — in 1980 woonde nog 63% in verzorgings- of verpleeghuizen, in 2010 nog maar 24%.
En ook in absolute zin is het aantal afgenomen, zoals de tabel laat zien: van 150.000 naar 84.000 resp. van 196.000 naar 158.000 — bij een verdubbeling van het aantal 80-plussers. Het feit dat niet alle plaatsen bezet hoeven te zijn (~huizen krijgen alleen bezette plaatsen vergoed) hoeft daar niets aan af te doen, want dat geldt ook voor 1980.
Verder zij vermeld dat tot 2013/4 een Zzp 1-, 2- en 3-indicatie recht gaven op een plaats in een verzorgingshuis. De daling van het aantal ouderen in verzorgingshuizen is dus een gevolg van het zelf langer thuis willen en kunnen blijven wonen.
In 2012/3 heeft zich een maatschappelijk gezien stille revolutie voorgedaan in de ouderenzorg als het gaat om de Zzp-rechten. De veldpartijen (patiëntenorganisaties, zorgverzekeraars en ondernemersorganisaties in ouderenzorg) waren wel op de hoogte, maar het is het publiek nooit duidelijk geworden. Datzelfde geldt voor veel individuele zorgverleners.
In het voorjaar van 2012 is door het demissionaire kabinet-Rutte I (VVD/CDA) met de oppositiepartijen D66, GL en CU het Lenteakkoord gesloten, ook het Kunduzakkoord of Vijfpartijenakkoord genoemd. (Het zou niet het Begrotingsakkoord 2013 genoemd moeten worden, want na de najaarsverkiezingen werd dat gewijzigd.) In het Lenteakkoord werd afgesproken dat Zzp's 1-3 zouden worden geëxtramuraliseerd. Garantie op BOM5-zorg of iets soortgelijks werd gevraagd noch gegeven, in ieder geval niet op alle aspecten ervan.
De besparing die dat zou moeten opleveren zou slechts € 20 mln op jaarbasis zijn (zie de Voorjaarsnota 2012, pdf-pagina 14). Dat is echter een uiterst curieus bedrag, want met slechts Zzp 1 kostte de 2013-verzorgingshuiszorg per dag al € 65 (het aldaar genoemde SER-advies betrof de facto slechts SWZ). En zoals later werd bevestigd door de huidige staatssecretaris Van Rijn zou het in 2014 15.000 nieuwe gevallen betreffen. 65 x 365 x 15.000 = € 356 mln.
Ook werd afgesproken om de vermogensbijtelling voor de eigen AWBZ-bijdragen, waaronder die voor verblijf in een verzorgingshuis, te verhogen van 1,2% naar 8%. De besparing die dat moest opleveren was € 120 mln, hetgeen wel juist bedrag lijkt te zijn. De PvdA stemde niet in met het Lenteakkoord.
Na de Tweede Kamerverkiezingen van najaar 2012 werd het kabinet-Rutte II (VVD/PvdA) geformeerd. Het regeerakkoord daarvan nam verrassenderwijs 80-90% van het Lenteakkoord over, en ging v.w.b. de ouderenzorg nog twee stappen verder.
De eerste verdere stap was dat ook Zzp 4 zou worden geëxtramuraliseerd. De extramuralisatie van Zzp 3 werd weliswaar met een jaar uitgesteld, van 1-1-2013 naar 1-1-2014, maar per 2016 zou ook het Zzp 4-recht op een plaats in een verzorgings- of verpleeghuis afgeschaft worden. Wederom zonder garantie op BOM5(A)-zorg. De extra besparing van die Zzp 4-extramuralisatie is vooralsnog onduidelijk.
De tweede verdere stap was dat de gemeenten sterk gekort zouden worden op hun WMO-budget. Vooral op het deelbudget huishoudelijke hulp: 75%. Of dat een gevolg was van de extreem lage inschatting van de extramuraliseringsopbrengsten in de genoemde Voorjaarsnota is onbekend, maar duidelijk is wel dat het de kans op gegarandeerde BOM5(A)-zorg zeer klein zou maken.
In het (buitenparlementaire) Zorgakkoord van voorjaar 2013, tussen kabinet, werkgeversorganisaties en een aantal vakbonden, werden die bezuinigingen afgezwakt. De Zzp 4-extramuralisatie zou slechts gelden voor de 50% lichtste gevallen. Dat werd door het NOS Journaal gebracht als "Lagere drempel voor plek in verzorgingshuis", maar over de gehele regeringsperiode gezien werd de drempel nog steeds drastisch verhoogd — van Zzp 1 naar de 50% zwaarste Zzp 4-gevallen. De bezuiniging op de huishoudelijke hulp werd verminderd van 75% naar 60%.
De grootste vakbond, de AbvaKabo FNV, ondertekende het Zorgakkoord niet, o.a. omdat er 50.000 banen mee verloren zouden gaan, bij een werkloosheid van al ruim 650.000.
Het Zorgakkoord werd (desalniettemin) onderdeel van het Begrotingsakkoord 2014, dat najaar 2013 werd gesloten tussen het kabinet en de oppositiepartijen D66, CU en SGP, ook wel bekend staande als het Herfstakkoord. Opnieuw werden BOM5(A)-garanties gevraagd noch gegeven. De bezuiniging op de huishoudelijke hulp werd later, nadat de leden van de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG) hun verontwaardiging over het Zorgakkoord hadden uitgesproken, nog verder afgezwakt maar bedroeg nog steeds 40%.
Verder bleef de bezuiniging van 25% op de thuiswoonbegeleiding staan. Ook werd in het Herstakkoord opgenomen dat de wijkverpleging niet naar de gemeenten zou gaan, zoals in eerste instantie was bedacht, maar naar de zorgverzekeraars. De gedachte daarachter was dat de wijkverpleging daardoor een verzekerd recht zou blijven, in plaats van een niet-verplichte gemeentelijke voorziening.
Voorjaar 2014 is er nog enigszins gesleuteld aan het Herfstakkoord, in dat de WMO-bezuiniging per 2015 met nog eens € 360 mln zou worden verminderd. Dat is evenwel deels slechts een tijdelijke vermindering. Vanaf 2017 wordt alsnog een bezuiniging van € 160 mln doorgevoerd. De resterende € 200 mln is wel een blijvend mindere bezuiniging, maar voornamelijk op de dagbesteding. De geplande bezuiniging op de huishoudelijke hulp bedraagt vanaf 2017 nog steeds 40%.
De aangevoerde principiële reden voor de bezuiniging op de WMO-gelden is dat een vergroot mantelzorgberoep op naasten, de participatiesamenleving, de WMO-uitgaven zal doen dalen. Ook wordt gesteld dat huishoudelijke hulp voor eigen rekening moet blijven komen als men hulpbehoevend wordt, omdat men die daarvóór ook zelf betaalde.
De wetten die e.e.a. moeten formaliseren zijn de nieuwe WMO, ook wel de WMO 2015 genoemd, en de Wet Langdurige Zorg [WLZ, ook wel de Wet Langdurig Intensieve Zorg (Wet LIZ) genoemd]. Verder dient voor de overheveling van de wijkverpleging naar de zorgverzekeraars de Zorgverzekeringswet (Zvw) gewijzigd te worden.
De betreffende staatssecretaris Van Rijn wil alle drie wetten vóór het 2014-zomerreces (4 juli t/m 1 september) gepubliceerd hebben in het Staatsblad. Vóór die tijd dienen ze dus zowel door de Tweede als de Eerste Kamer goedgekeurd te zijn. De Tweede Kamer heeft de nieuwe WMO inmiddels aangenomen.
Het bezwaar van de AbvaKabo FNV tegen het Zorgakkoord — waarbij een onderzoek in opdracht van VWS tot een minstens zo hoog banenverlies kwam — is bepaald niet het enige tegengeluid dat genegeerd is bij de hervorming van de langdurige ouderenzorg (= de verzamelterm voor alle genoemde maatregelen):
Na een analyse van de kabinetsplannen concludeerde de Raad voor de Leefomgeving en Infrastructuur (RLI) dat er grote huisvestingsproblemen voor hulpbehoevende ouderen zullen gaan ontstaan, vooral door het tijdpad van de extramuralisatie (samenvatting; volledige tekst van het RLI-advies).
De conclusie van de RLI wordt bevestigd door cijfermateriaal van anderen. Als gevolg van de extramuralisatie, die in 2014 al 15.000 nieuwe gevallen betreft, zullen veel bestaande verzorgingshuizen hun deuren moeten sluiten. Hoeveel dat er precies zijn is niet duidelijk, maar duidelijk is wel dat het door het kabinet voorgehouden aantal van 180 (op basis van een ActiZ-ledenenquête over de verwachting op de korte tot middellange termijn) een minimumaantal betreft.
Op basis van een in principe valide redenering komt een gerenommeerd extern onderzoeksbureau voor de lange termijn tot een aantal van 800. Uitgaande van (maximaal) 1700 verzorgings- en verpleeghuizen, waarvan 1100 verzorgingshuizen, dienen de (aspirant-)bewoners van minimaal 16% van de verzorgingshuizen op korte tot middellange termijn dus al te verhuizen naar een andere omgeving. Hetgeen ook wezenlijke psychosociale problemen oplevert — 'Oude bomen moet men niet verplanten.'
Het kabinet stelde dat de genoemde 180 toch al hun deuren zouden moeten sluiten omdat het oude panden zouden zijn. Er is echter geen enkele wetgeving die dat verplicht. En zonder de extramuralisatie zouden gedateerde verzorgingshuizen hun deuren niet sluiten als ze niet eerst nieuwe hadden gebouwd, in de vorm van SWZ- of non-SWZ-complexen.
Veel gemeenten hebben ook om financiële redenen nog steeds grote bezwaren. De afgedwongen verzachting van de WMO-korting wordt als ruim onvoldoende ingeschat. Hetgeen een realistische inschatting is, gezien dat in 2010 bijna 70% van de gemeenten al meer moest uitgeven aan WMO-zaken dan men van het rijk kreeg. En dan komen de extra kosten als gevolg van de extramuralisatie er nog bij.
Weliswaar heeft het VNG-bestuur te kennen gegeven dat de decentralisatie per 1-1-2015 doorgang moet vinden, maar die bestuursopstelling lijkt meer ingegeven te zijn door partijpolitieke belangen dan door de belangen van de VNG-leden (de gemeenten zelf) en vooral de niet-vermogende ouderen.
De partijen die het beleid ondersteunen stellen dat het zal leiden tot meer zorg op maat door de gemeenten, maar ook die stelling houdt geen stand. De rijksoverheid beperkt die maatwerkmogelijkheden sterk door de opgelegde extramuralisatie, en de gemeenten krijgen er geen thuiszorgmaatwerkinstrumenten bij — de wijkverpleging wordt niet naar hen overgeheveld en de rest van de thuiszorg was al hun domein.
Weliswaar zou de wijkverpleging na de overheveling naar de zorgverzekeraars zelf de indicatiestelling mogen doen, maar dat geldt alleen voor de wijkverpleging zelf. Mensen met een Zzp 1-3 hebben hun rechten verloren, en de helft met Zzp 4 doet dat ook, ook als een wijkverpleegkundige vindt dat een plaats in een verzorgingshuis nodig is. Verder zou de wijkverpleging er weliswaar € 200 mln bij krijgen, maar kort daarna werd al weer strakke budgettaire sturing in het vooruitzicht gesteld.
Daarbij worden de maatwerkmogelijkheden financieel sterk beperkt door de nog steeds grote bezuiniging op de WMO-gelden, en het veel grotere beroep op de gemeenten door de extramuralisatie plus de nog steeds toenemende vergrijzing (pop-up). De kabinetsplannen van Rutte I en II zijn derhalve niet meer dan een bezuiniging; de maatwerkredenering moet zelfs als een drogredenering bestempeld worden.
Tot slot komt in de nieuwe WMO de gemeentelijke compensatieplicht te vervallen. Waar gemeenten tot nu verplicht waren mensen met een beperking te ondersteunen, vervalt dat verplichtende karakter in de nieuwe WMO. Weliswaar kan een oudere beroep aantekenen tegen een gemeentelijk individueel zorgbesluit, maar de kans dat een hulpbehoevende oudere zo'n juridisch proces aangaat en — tijdig — wint moet als nihil beschouwd worden.
Per saldo ontstaat er door de hervorming langdurige ouderenzorg dus een verlies van rechten. Want recht op thuisverpleegkundige zorg had men al, dus de overheveling van de wijkverpleging naar de zorgverzekeraars brengt daar geen verbetering in. Eerder een verslechtering, gezien de opstelling van de zorgverzekeraars in bijvoorbeeld de reorganisatie van de spoedzorg.
De negatieve gevolgen van het al doorgevoerde extramuralisatiebeleid (Zzp 1 en 2 per 1-1-2013 en Zzp 3 per 1-1-2014) zijn nu (voorjaar 2014) al zichtbaar (over het op die pagina genoemde aflopen per 2016 van al gegeven indicaties is nog geen duidelijkheid).
En het aantal meldingen zal alleen maar toenemen, gezien het aantal verzorgingshuizen dat zijn nog deuren nog moet gaan sluiten. De huisartsen melden daarbij al kritieke problemen.
Naar verluidt hebben een of meer ouderenbonden, en dan vooral de Algemene Nederlandse Bond van Ouderen (ANBO) het extramuraliseringsbeleid geaccordeerd, in het overleg met VWS en een of meer politieke partijen. De vraag is echter of het ANBO-bestuur voldoende inzicht had in de gevolgen ervan, of zelfs maar in het gehele vraagstuk Ouderenzorg.
Wellicht heeft het bestuur zich laten verleiden door het feit dat semi-intramurale SWZ-complexen over het algemeen ruimere wooneenheden bieden dan de traditionele verzorgingshuizen, en ook op andere vlakken wellicht meer te bieden hebben. Het bevorderen van de omvorming van verzorgingshuizen tot zulke complexen is echter iets anders dan extramuralisatie, vooral als die prematuur opgelegd wordt.
Prematuur extramuraliseren verkleint voor ouderen, en vooral voor de niet-vermogende ouderen, de kans op gegarandeerde BOM5(A)-zorg in grote mate. De volgorde zou moeten zijn: 1) garantie op BOM5(A)-zorg, 2) garantie op voldoende SWZ-complexen, 3) extramuraliseren. Niet beginnen met 3!
Resumerend levert het bovenstaande de volgende punten op:
Voor niet-vermogende ouderen is BOM5(A)-zorg verre van gegarandeerd. En wel-vermogende ouderen zullen er wellicht regelmatig voor moeten verhuizen naar een wezenlijk andere omgeving. Dat maakt dat de al doorgevoerde extramuralisatie van in ieder geval Zzp 3 en de 50% Zzp 4 per 1-1-2014 medisch en/of psychosociaal onverantwoord is, zo niet hardvochtig. En totdat BOM5(A)-zorg gegarandeerd is, is de WMO-bezuiniging eveneens hardvochtig.
Het voorgaande betekent niet dat het hele concept van decentralisatie verlaten zou moeten worden.
Een onderzoek door de al genoemde bond liet zien dat er grote verschillen zijn tussen gemeenten qua kwaliteit van de huishoudelijke hulp, en dus waarschijnlijk ook van de andere WMO-zaken zoals woningaanpassing. Als de kwaliteit in de achterblijvende gemeenten ook op peil zou zijn, zouden er landelijk gezien dus nog meer ouderen langer thuis kunnen en willen blijven wonen. Daarbij zou de kwaliteit van de thuiszorg over het algemeen nog verder verbeterd kunnen worden door o.a. het bouwen van (meer) seniorenwooncomplexen, met domotica en andere woningaanpassingen.
En de gemeenten hebben steeds aangegeven bereid te zijn de(len van) de ouderenzorg op zich te nemen. Dat vergt wel wezenlijke investeringen, professionaliteit en tijd en moeite van ze. Om hen daarin te stimuleren een en ander goed te doen, zou ze in het vooruitzicht moeten worden gesteld dat ze over enkele jaren o.a. verantwoordelijk worden voor de kosten van de verzorgingshuiszorg.
In die zin kan sec decentralisatie dus wel nuttig zijn. Zeer nuttig zelfs. En met de hiernavolgende uitwerking kan dat ook een succes worden, t.a.v. zowel de kwaliteit van de ouderenzorg als de kosten ervan.
De verpleeghuiszorg (Zzp 5 en hoger) zou geheel bij de rijksoverheid moeten blijven. Zo goed als geen enkele oudere zal onnodig plaatsing in een verpleeghuis aanvragen, en zo goed als niemand zal een oudere onnodig gedwongen laten opnemen in een verpleeghuis. De kans dat er in dat opzicht sprake is van onnodige kosten is dus zeer klein.
Daar dient wel bij opgemerkt te worden dat verpleeghuizen gereserveerd moeten blijven, of misschien wel weer moeten worden, voor mensen die niet in een verzorgingshuis kunnen (blijven) wonen. Als er een trend is dat verpleeghuizen meer — relatieve — luxe bieden, ook ouderen opnemen die redelijkerwijs gesproken wel in een verzorgingshuis kunnen wonen en daar verpleeghuisprijzen voor rekenen, dient de indicatiestelling daarvoor beter gecontroleerd te worden.
Het masterplan is een plan voor de middellange en lange termijn, vanwege de tamelijk grondige hervorming van de (inter)gemeentelijke bestuursstructuur en van het geldcircuit dat ervoor nodig is. De kernpunten zijn de volgende:
Zzp 3 dient recht te geven op BOM5-zorg, extra- of (semi-)intramuraal. Zzp 4 dient recht te geven op (semi-)intramurale BOM5A-zorg. Bepaalde Zzp's 1 en 2 dienen ook recht te geven op BOM5-zorg. Welke dat zijn dient bepaald te worden aan de hand de eigenwoningsvariabelen (bijv. 3-hoog wonen zonder lift bij slecht ter been zijn), omgevingsvariabelen (bijv. een onveilige wijk, een verafgelegen woning of eenzaamheid), en de individuele prognose qua verslechteringstempo.
Daartoe dienen die variabelen in de Zzp-classificatie opgenomen te worden. De indicatiestelling dient bij het CIZ te blijven, ter borging van een landelijk uniforme basale zorgkwaliteit. De rechten dient verankerd te worden in de wet.
De financiële verantwoordelijkheid van de gehele ouderenzorg, zoals gezegd exclusief de verpleeghuiszorg, dient overgeheveld te worden. Daarbij hoeven (semi-)private verzorgingshuizen niet te worden genationaliseerd, en nieuwe private initiatieven kunnen ook ontwikkeld blijven worden. Zo'n overheveling is echter toch een ingrijpende operatie, en dient derhalve behoorlijk voorbereid te worden. Daarvoor zouden enkele jaren uitgetrokken moeten worden.
Gemeenten, uitgezonderd wellicht de grote steden, kunnen zo'n overheveling waarschijnlijk financieel noch organisatorisch aan. Onder andere daarom de overheveling naar de 43 CG's in plaats van naar de ong. 400 gemeenten. Zo'n verheveling heeft daarbij de volgende voordelen:
Het argument voor de overheveling van de wijkverpleging naar de zorgverzekeraars i.p.v. naar de gemeenten was dat ze ermee een verzekerd recht zou blijven, in plaats van een vrijwillige gemeentelijke voorziening.
Dat was op zich een nobele gedachtengang, maar het levert twee loketten op. Met twee keuringen als bijkomend gevolg, naast de al genoemde praktische problemen. Weliswaar wordt wijkverpleging met de overheveling naar de CG's in principe ook een vrijwillige voorziening, maar gezien dat wijkverpleging kan voorkomen dat ouderen prematuur hun intrek moeten nemen in een verzorgingshuis, zal dat in de praktijk geen probleem zijn.
De overheveling betekent niet dat de huishoudelijke hulp de persoonlijke verzorging gaan doen — dat zou de wijkverpleegkundige of ziekenverzorgende moeten doen. Het tegenovergestelde is evenmin gewenst, dat verpleegkundigen de huishoudelijke taken gaan doen. Dat zou hun vak uithollen, hoezeer huishoudelijke hulp aan ouderen ook gerespecteerd dient te worden, en te duur zijn. Bovendien hebben veel ouderen een gebrek aan sociale interactie, zodat twee thuiszorgers hen eerder goed zal doen dan een probleem zal vormen.
Het dient gezegd te worden dat de Raad van State (RVS) in een advies aan het kabinet vraagtekens stelde bij zelfs maar de mogelijkheid om samenwerking wettelijk op te kunnen leggen. De gedachte van de RVS was dat door gedwongen samenwerking maatwerk moeilijker zou worden.
Alhoewel de RVS het advies mogelijk anders bedoeld heeft dan geformuleerd, zal hij hier dus mogelijk ook vraagtekens bij stellen. Echter, als in grote steden (die zelf al CG's zijn) korte communicatielijnen en stadsdeelloketten kunnen/moeten worden gerealiseerd, waarom zouden dezelfde principes dan niet gelden voor intergemeentelijke CG's? Bovendien wordt maatwerk voornamelijk gerealiseerd door het afleggen van huisbezoeken door zorgambtenaren of de door hen gedelegeerden.
De BOM5(A)-criteria zijn slechts basale kwaliteitscriteria, die veel ruimte laten voor ongewenste kwaliteitsvariatie tussen de CG's. Men zou dat kunnen ondervangen middels gedetailleerde structuur- en procesbeschrijvingen, maar om diverse redenen is dat een ongewenste methode. In plaats daarvan zou de kwaliteit van de ouderenzorg (twee)jaarlijks gemeten moeten worden, middels een landelijke enquête. Door aan de uitkomsten financiële of bestuurlijke consequenties te verbinden krijgen die enquêtes gewicht.
Door verder de vraagstelling op een bepaalde manier te doen kunnen de verbeter- en complimentpunten voor de gemeenten geconcretiseerd worden en kan de respons groot zijn. En door de vragenlijst te laten vergezellen van een computerleesbare scorekaart, kan de verwerking ervan grotendeels geautomatiseerd gebeuren. Vervolgens zijn de resultaten eenvoudig naar (centrum)gemeenten op te splitsen.
[Het huidige kabinetsplan kent weliswaar al een aantal bepalingen over de kwaliteit, maar die kenmerken zich door eigenbeoordeling (gemeenten mogen zelf de kwaliteitsnormen bepalen), en talrijke regelgevingen en instanties. Die zaken zijn dus ongewenst, c.q. er zijn betere alternatieven voor.]
De CG's zouden een budget moeten krijgen dat in eerste instantie in totaal net zo groot is als het totale originele ouderenzorgbudget. Dat betekent: het deel van het — niet-gekorte — WMO-budget dat aan ouderenzorg werd uitgegeven, het dito AWBZ-deel voor de wijkverpleging en de AWBZ-verzorgingshuiszorgkosten. Daarbij dient het budget van vóór de al doorgevoerde extramuralisatie genomen te worden, als die dan niet al teruggedraaid is. En uiteraard het budget van vóór de WMO-bezuiniging.
Het budget per CG dient te worden aangepast aan de diverse variabelen waar de CG's weinig of geen invloed op hebben. De belangrijkste daarvan zijn leeftijd c.q. het aantal ouderen, sociaal-economische variabelen, en etnisch-culturele verschillen als uit onderzoek blijkt dat die een significante invloed hebben op de ouderenzorgkosten. Ook dient gecorrigeerd te worden voor lokale grondprijzen.
Een CG die een besparing realiseert met behoud van kwaliteit mag die besparing elk jaar houden voor de duur van 2 tot 12 jaar. De duur is afhankelijk van hoe snel of langzaam die besparingsmethode te kopiëren is door de andere CG's. Zelfs met CG's kan het realiseren van een goed seniorenwoonblok immers jaren duren.
Maar er kunnen ook besparingsmethoden zijn die op korte termijn overgenomen kunnen worden; daarom de grote bandbreedte. Na de 2 tot 12 jaar wordt het budget voor alle CG's aangepast aan de besparing.
Ter voorkoming van grote financiële schokken, en ter verdere borging van een landelijk uniforme ouderenzorgkwaliteit, zou een bepaald percentage van de budgetten gestort moeten worden in een landelijk transitie- en opvangfonds (Tof). Het kan immers zo zijn dat bepaalde CG's ten tijde van de decentralisatie al veel verder zijn dan andere. Daarvan mogen de ouderen in de achtergebleven gemeenten niet de dupe worden. Mettertijd kan (de afdracht aan) het Tof steeds kleiner worden omdat de transitiefase eindig is.
Om inzichtelijk te maken hoe CG's de besparing hebben gerealiseerd, dienen ze (twee)jaarlijks verslag uit te brengen over de door hen gevolgde strategie c.q. het gevoerde beleid, inclusief alle benodigde cijfers. Tezamen met de cliënttevredenheidscijfers uit de kwaliteitsmeting kunnen achterblijvende CG's daarvan leren hoe het beter en/of economischer kan. Verder zou een Kenniscentrum Ouderenzorg gecreëerd moeten worden, waar CG's advies kunnen inwinnen en de CG-ambtenaren zo nodig zelfs bijgeschoold kunnen worden.
Het aantal ouderen in verzorgingshuizen is sterk gedaald in de afgelopen decennia, ook in absolute zin. Het kabinet zal daar wellicht tegen in willen brengen dat de kosten van de AWBZ-zorg in hun algemeenheid de afgelopen jaren sterk uit de pas zijn gelopen. Dit in navolging van (tegenwoordig VUMC-bestuursvoorzitter) Wouter Bos en zorgverzekeraar Menzis-bestuursvoorzitter Rogier van Boxtel, beiden cure-belangenbehartigers. Maar net zoals de meeste andere, houdt ook die (kosten)stelling geen stand.
Zoals op Probleemstelling onderbouwd middels CBS-cijfers, was de zorgkostenstijging tussen 1998 (eerdere gedifferentieerde cijfers niet beschikbaar) en 2010 zorgbreed: cure +111%, care (ouderen- plus gehandicaptenzorg) +115% en welzijn +126%. Dat zijn forse stijgingspercentages, maar rechtvaardigen geen hervormingsplan dat slecht in elkaar zit.
Het kabinet zal ook willen stellen dat de ouderenzorgkosten door steeds minder niet-ouderen (i.c. niet-gepensioneerden) moeten worden opgebracht — de ontgroening — en dat daardoor het percentage van het inkomen uit te geven aan ouderenzorg relatief gezien zal stijgen. Dat is inderdaad zo, maar de vraag of men bereid is een hoger deel van het inkomen af te staan voor goede ouderenzorg verdient op zijn minst een behoorlijke parlementaire, zo niet brede maatschappelijke discussie.
Een TNS Nipo-enquête uit 2013 vond namelijk het volgende:
"Anders dan misschien wel eens gedacht wordt, is het solidariteitsdenken in de zorg nog volop aanwezig. Zo vindt 93%(!) van de bevolking dat iedereen recht heeft op dezelfde zorg. 83% van de bevolking vindt solidariteit in de zorg heel belangrijk."
Die discussie dient gevoerd te worden op basis van volledige, juiste en feitelijke informatie, en er dient de tijd voor genomen te worden. In plaats daarvan wordt nu op basis van onvolledige/onjuiste informatie en bedenkelijke redeneringen in zeer korte tijd het botte budgettaire mes in de ouderenzorg gezet. Waarvan veel niet-vermogende hulpbehoevende ouderen ernstig de dupe zullen worden.
Dat botte mes is niet alleen moreel verwerpelijk, gezien de medische en sociale gevolgen, het raakt ook aan de essentie van de parlementaire democratie. Geen enkele partij had dat namelijk in haar verkiezingsprogramma staan. Hooguit een korte passage over SWZ, waarvan men maar moest raden wat daar precies mee bedoeld werd. De PvdA maakte tijdens de Tweede Kamerverkiezingen najaar 2012 zelfs goede sier bij de aspirant-kiezers met haar weigering om het eraan voorafgaande Lenteakkoord te ondertekenen. Reden waarom de partij zoveel zetels won.
Om vervolgens echter niet alleen dat akkoord te accepteren als basis voor het regeerakkoord Rutte II, maar nog twee stappen verder te gaan: de extramuralisatie van Zzp 4 en de enorme bezuiniging op de WMO-gelden. Onderwijl dat het aantal ouderen toeneemt.
Weliswaar dienen met het coalitiekabinetstelsel de vierjarige regeerakkoorden in ultrakorte tijd en onder hoge druk 'vorm' gegeven te worden, maar dat geldt niet voor de 'bevriende oppositiepartijen' (i.c. gedoogpartijen) waar het kabinet-Rutte II op leunt. En ook de PvdA had, als men zich de maatschappelijke kritiek die in de media veelvuldig is verschenen had aangetrokken, op haar schreden terug kunnen keren.
In plaats daarvan koos de partij ervoor om koste wat kost vast te houden aan het regeerakkoord, waarschijnlijk uit angst voor alweer een kabinetscrisis. Het parlement had echter ook een (officieel) minderheidskabinet kunnen formeren, dat voor de voorstellen op zoek zou naar wisselende meerderheden. Dan had de PvdA haar eigen identiteit kunnen behouden.
Door het vasthouden aan het regeerakkoord zijn niet alleen de belangen van niet-vermogende ouderen zeer slecht verdedigd, ook deed men iets wezenlijk anders dan in het verkiezingsprogramma stond. Of dat kiezersbedrog genoemd moet worden is afhankelijk van de intentie en de omstandigheden, en de waarde die men aan de omstandigheden hecht. Dat oordeel moet derhalve aan de lezer/kiezer gelaten worden.
Wel is duidelijk dat de instemmende partijen zich niet kunnen beroepen op onwetendheid. Behalve de media-aandacht is er de in de paragraaf 'Feiten en cijfers' al genoemde VWS-presentatie. Die liet de van zichzelf al sterk dalende aantallen ouderen in verzorgingshuizen zien. Die presentatie is gehouden voor de toenmalige coalitiepartijen (VVD/CDA), en later ook gedeeld met de oppositie. Evenals dat de rapporten van de RLI en RVZ als bekend moeten worden verondersteld.
Het is een terechte wens van de politiek dat de overheidsfinanciën op orde worden gebracht. De staatsschuld is groot en zolang er een financieringstekort blijft neemt die staatsschuld alleen nog maar toe. Maar de door het bestuur van de Europese Monetaire Unie (EMU, wat overigens iets anders is dan de Europese Unie) opgelegde 3%-norm wordt aan veel andere EMU-landen in het geheel niet of maar halfzacht opgelegd. Bovendien is het financieringstekort al aan het teruglopen.
En als men toch deze kabinetstermijn al aan de 3%-norm had willen voldoen, had men ook de belastingen op de midden- en vooral hoge inkomens kunnen verhogen. Dat dat de economische groei remt doordat de koopkracht ermee afneemt is geen sterk, en zeker geen doorslaggevend argument. Met de kabinetsplannen komen er immers 50.000 werklozen bij, die enorm aan koopkracht inleveren. Plus dat hun uitkeringen de bezuinigingen mogelijk grotendeels teniet doen, nog afgezien van de sociale gevolgen van werkloosheid.
Bovendien hebben de meeste landen met grote schulden een kunstmatig opgepompte economie, opgepompt middels het aangaan van die grote schulden. Een rem op de economische groei is dus onvermijdelijk als men financieel orde op zaken wil stellen — een houding die t.o.v. landen als Griekenland algemeen aangenomen wordt. Men dient daarbij uiteraard wel goed te bezien welke bezuinigingsmaatregelen de minste negatieve neveneffecten hebben. Maar 50.000 werklozen bij de inmiddels al bestaande bijna 700.000, plus een afkalvende ouderenzorg, vormen tezamen ernstige negatieve neveneffecten.
Het is terecht dat van vermogende ouderen hoge eigen bijdragen aan de ouderenzorgkosten worden gevraagd. Ten eerste vanwege het gedane pleidooi voor hogere inkomstenbelastingen voor de hoge inkomens. Ten tweede omdat er decennia lang verzuimd is de AWBZ-premie (die voorheen gespecificeerd was op het inkomensoverzicht maar al geruime tijd niet meer) aan te passen aan de — al lang geleden voorziene — huidige vergrijzing. Ook en vooral de nu vermogende ouderen hebben daarvan geprofiteerd, want de AWBZ-premie is altijd inkomensafhankelijk geweest.
Het is onduidelijk of die ouderen nu naar vermogen bijdragen als ze hun intrek nemen in een SWZ-complex. Wel is echter duidelijk dat de hervorming langdurige ouderenzorg in de huidige vorm dramatisch uitpakt voor veel niet-vermogende Zzp 3- en 4-ouderen. De door diverse coalitie- c.q. gedoogpartijen in april 2014 afgedwongen mindere bezuiniging op de WMO-gelden is daarbij slechts een pleister op de wonde. Een deels tijdelijke pleister zelfs.
Een zichzelf respecterende Eerste Kamer (EK) kan en mag de hervorming in zijn huidige vorm niet accorderen. De principiële EK-functie is om de wetsvoorstellen aan de toets der kritiek te onderwerpen voordat ze geëffectueerd worden. En te zorgen dat niet de financiële waan van de dag regeert, maar een weloverwogen visie die rekening houdt met de diverse maatschappelijke aspecten en belangen — ook de sociale. Als de EK dat niet doet zou ze opgeheven moeten worden, want dan kost ze alleen maar geld.
Gezien dat de EK geen bevoegdheid heeft om voorstellen te amenderen, laat staan om wetswijzigingen terug te draaien, en gezien dat eventuele ad-hoc-BOM5(A)-garanties door het kabinet nu al niet waargemaakt kunnen worden, zou de EK:
Tot slot dienen alle politieke partijen voortaan in hun verkiezingsprogramma's in duidelijke bewoordingen aan te geven waar ze staan t.o.v. extramuralisatie, SWZ en bezuiniging op de WMO-gelden, in ieder geval t.o.v. wel of geen gegarandeerde BOM5(A)-zorg. Want er zijn veel meer partijen dan alleen de PvdA die pretenderen sociaal te zijn, maar in de praktijk medeverantwoordelijk zijn voor de al dan niet al doorgevoerde extramuralisatie en/of voor de WMO-bezuiniging.
Sterker nog, de extramuralisatie is ingezet door VVD en CDA, op basis van een dubieuze redenering. En de rol van de genoemde oppositiepartijen is een onfrisse, want zij worden bij de verkiezingen niet afgerekend op het kabinetsbeleid, terwijl men het wel mede mogelijk (ge)maakt (heeft) door het te accorderen.
Uit een andere enquête van TNS Nipo blijkt dat de gezondheidszorg, en de langdurige zorg in het bijzonder, het belangrijkste thema is voor de kiezer. De landelijke politieke partijen hebben dus de plicht om daar duidelijk en volledig over te zijn. Anders verwordt de parlementaire democratie tot een rookgordijn-wassen neus.
Datum laatst bijgewerkt: 11-6-2019. Om server-technische redenen is de vroegste datum 10-6-2018. Voor meer informatie over de versienummering, zie Introductie. De woordafbreking op deze site is geautomatiseerd, wat fouten kan opleveren. Voor contactinformatie zie Colofon/contact/CV. Deze site is gecreëerd door Frank Conijn.