Gezonde Zorg
Organisatie en financiering van een kosteneffectieve,
patiënt- en zorgverlenersvriendelijke en faire zorg
Het preventiebeleid zou de volgende doelen moeten nastreven:
Voor een goed begrip van de financiële invloed van preventie is het nodig om die te zien als invloed op de zorgfinancieringsbalans. Die invloed is namelijk o.a. afhankelijk van de volgende zaken:
In schemavorm ziet dat er op deze wijze uit (de kosten van de preventiemethode zelf worden hier buiten beschouwing gelaten, voor de begripsvorming). De totale zorgfinancieringsbijdrage die elke 18-plusser gemiddeld per jaar betaalt is minstens € 6000, inclusief het eventuele genoemde werkgeversdeel. Verder dient er van te worden uitgegaan dat:
Tot slot is belangrijk dat een besparing op de korte termijn door het minder vóórkomen van een aandoening zwaarder weegt dan de eventuele langetermijnkosten door substitutiepathologie, vanwege de/het zogeheten discontovoet/ disconteringsprincipe (1, blz. 23).
Alhoewel dit tegen het gevoel in kan gaan, is hierover in wetenschaps- en beleidskringen overeenstemming. Hoe de discontovoet precies berekend moet worden is echter vooralsnog niet duidelijk. Het tekstblok op blz. 23 spreekt van een aanbevolen 4%, maar de tabel op blz. 26 maakt duidelijk dat die niet simpelweg opgeteld of afgetrokken mag worden, gezien dat het resultaat varieert tussen de 2% en 6%, zonder dat duidelijk is waarom.
De (vermeende) praktijkresultaten van preventie variëren zeer sterk. De reguliere preventieve inentingen bij kinderen leveren een overweldigend positief effect op, daarover bestaat geen enkele reële wetenschappelijke twijfel meer (klik hier voor info over de vele indianenverhalen die de ronde doen).
Echter, t.a.v. overgewicht en roken wordt regelmatig uitgegaan van verkeerde cijfers, want gebaseerd op gebrekkige modellen in plaats van de werkelijke praktijkcijfers.
Het overgewicht neemt ook in Nederland sterk toe. Waar de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) echter een vettaks adviseert, stelt het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne (RIVM) in een rapport (1) dat mensen met overgewicht over het hele leven gerekend gemiddeld lagere zorgkosten hebben, en wel 2% [inclusief de aanbevolen discontovoet (1, blz. 26)]. De oorzaak daarvan zou de combinatie van de volgende factoren zijn:
Als de RIVM-cijfers kloppen, zou er helemaal geen overgewichtpreventiebeleid opgezet hoeven te worden. Mensen met overgewicht veroorzaken immers geen overlast, volgens het RIVM ook niet financieel, en het zou paternalistisch zijn om die mensen via bijvoorbeeld een vettaks te dwingen af te vallen. Verder zou elke maatregel kostenineffectief zijn.
Het RIVM-rapport is echter verre van accuraat. De volgende zaken zijn daar debet aan:
Het onderzoek maakt gebruik van een niet-gevalideerd rekenmodel, het zelfontwikkelde chronischeziektenmodel (CZM). Dat is een model dat aangeeft wat de relatieve risico's zijn op het krijgen van een aandoening als men wel of geen overgewicht heeft, wel of niet rookt, etc.
Dat model is afhankelijk van de stand van zaken in de wetenschap t.a.v. oorzaken van pathologie. Na 2003, het jaar van onderzoek door het RIVM, is gebleken dat overgewicht van invloed is op het vóórkomen van veel méér aandoeningen. Tot en met oogaandoeningen aan toe. En het CZM houdt in het geheel geen rekening met de ziekte-ernst, alleen maar met het vóórkomen.
Daarbij is het model afhankelijk van de curatieve medische kunde. Als die verbetert, kan het zo zijn dat mensen met overgewicht niet eerder overlijden zodat de rekensom heel anders wordt. Dat kan al tussen 2003 en 2018 zijn opgetreden, want op het gebied van hart- en vaatziekten worden voortdurend vorderingen gemaakt.
Verder is de vraag of de bijbehorende geschatte ziektekosten accuraat zijn. Gezien dat de verschillen in levenszorgkosten klein zijn, is dat wel vereist. Het CZM is dus een model met een twijfelachtige accuratesse.
Vóór 2003 zijn er diverse andere onderzoeken gedaan naar de invloed van overgewicht/obesitas op de levenszorgkosten. Geen der onderzoeken kon echter de toets der kritiek doorstaan. Dat blijkt uit de commentaren in het RIVM-rapport (1) op die onderzoeken, welke commentaren (wel) terecht zijn.
Er is later echter nog een onderzoek gedaan (2), in Japan. Dat onderzoek gebruikte geen CZM, maar de in de praktijk gemaakte levenszorgkosten (cure + care) van mensen met een normale vs. te hoge BMI. De onderzoeksgroepsgrootte was meer dan 40.000 proefpersonen van 40 jaar en ouder, waarvan men alle zorgkosten optelde en het overlijden registreerde.
De facto registreerde men gedurende 11 jaar de zorguitgaven in alle leeftijdsgroepen. Daarbij stelde men levensgrafieken (overlijdensgrafieken) op m.b.v. het zogeheten levenstabellenmodel, wat de RIVM-onderzoekers ook deden.
Voor de resultaten dient men te kijken naar tabel 3 op blz. 6, omdat daar ook de uitkomsten vermeld staan van de groepen met overgewicht, naast die met obesitas. De resultaten zijn als volgt, waarbij de verschilwaardes t.o.v. die behorende bij een normale BMI (18,5 - 24,9, ref.) tussen haakjes vermeld staan:
P*: P-waarde van de verschilwaarde. Als de P-waarde kleiner dan of gelijk is aan 0,05 spreekt men van een statistisch significant verschil, wat wil zeggen dat het verschil niet of nauwelijks toe te schrijven is aan toeval. In tabel 3 van het artikel in BMJ Open wordt de P-waarde van de gecorrigeerde levenszorgkosten van mannen met obesitas verkeerd weergegeven (0,01141). De tekst geeft volgens de auteurs, op de vraag van de auteur dezes, de juiste waarde weer (0,1141).
In tegenstelling tot wat de samenvatting van het onderzoek doet vermoeden, zijn de resultaten van de mensen met overgewicht verreweg het belangrijkst. Daar zijn er immers veel meer van, ook in Nederland, en de statistische kracht van het onderzoek was te klein voor de groep met obesitas (zie later).
De mannen met overgewicht maakten 16,7% meer levenszorgkosten, de vrouwen 14,7%. En met die percentages moeten nog verrekend worden:
Ten tijde van het onderzoek werd in Japan de intramurale langdurige zorg maar voor een klein deel gefinancierd door de Rijksoverheid, aanmerkelijk minder dan in Nederland. Dat betekent dat het zorgkostenverschil t.a.v. mensen met overgewicht in Nederland nog groter zal zijn.
Voor obesitas geldt dat uit dit onderzoek geen wetenschappelijk betrouwbare conclusies kunnen worden getrokken. Drie van de vier uitkomsten in die groep waren statistisch niet significant, zodat ze aan het toeval te wijten kunnen zijn. Dat wordt waarschijnlijk veroorzaakt doordat obesitas relatief gezien heel weinig voorkomt in Japan. Dat maakt dat de uitkomstverschillen heel groot moeten zijn om statistisch significant te zijn (zie ook de Article Summary [2]).
Helaas hebben de auteurs in de samenvatting niet de nadruk gelegd op de groep mensen met overgewicht, wat gezien de omvang en (derhalve) statistische relevantie van die groep wel had gemoeten.
In debatten daarover wordt soms gesteld dat doordat mensen met overgewicht vroeger overlijden zij minder gebruik maken van de pensioenvoorzieningen. Dat mindere gebruik zou inderdaad verdisconteerd moeten worden bij de toepassing van het principe van zorgkostenneutraliteit, zelfs al vallen pensioen- niet onder zorgkosten.
Echter, dan moeten andere maatschappelijke kosten van overgewicht en obesitas ook worden verrekend, zoals het hogere ziekteverzuim. Goed onderzoek met als uitkomstmaat de productiviteit van de verschillende BMI-groepen lijkt nog niet te zijn gedaan, maar dat mensen met overgewicht vaker ziek zijn mag afgeleid worden uit dat hun zorgkosten tijdens hun levende jaren wezenlijk hoger zijn. En dat mensen met obesitas vaker ziek zijn is ook waarschijnlijk.
Gezien dat het Japanse onderzoek het enige eindpuntonderzoek lijkt te zijn (= dat de daadwerkelijk gemaakte levenszorgkosten optelde), moet vooralsnog geconcludeerd worden dat mensen met overgewicht gemiddeld minstens 15% meer levenszorgkosten maken. Toekomstig onderzoek kan makkelijk een nog groter percentage vinden, omdat er nu nog relatief weinig mensen van middelbare en oudere leeftijd zijn die op jonge leeftijd al overgewicht hadden.
Gezien dat in 2017 al 48,7% procent van de Nederlandse bevolking overgewicht had, zou het uitbannen ervan een besparing opleveren van minstens zo'n 7,5% op de zorgkosten op bevolkingsniveau. Met deze percentages moet de discontovoet nog verrekend worden. Daarbij is het percentage mensen met overgewicht nog steeds stijgende.
Deze conclusies mogen evenwel niet zonder meer doorgetrokken worden naar de groep mensen met obesitas, omdat door het mogelijk eerdere overlijden van hen bepaalde hoge zorgkosten op hoge leeftijd uitgespaard zouden kunnen worden. Er lijkt op dit moment nog geen accuraat wetenschappelijk onderzoek te zijn gedaan dat daar duidelijkheid over biedt.
Bij toepassing van het principe van 'de vervuiler betaalt' dienen het eventueel verlaagde beroep op de pensioenvoorzieningen maar ook het hogere ziekteverzuim en de verminderde arbeidsinzetbaarheid verdisconteerd te worden. Er lijkt nog geen onderzoek met voldoende kwaliteit daarnaar te zijn gedaan.
Ondanks het bovenstaande is een vettaks een slechte manier om de vervuiler te laten betalen. De reden is meervoudig:
Overmatige vetconsumptie is maar een deel van het voedingsprobleem. Een belangrijk ander deel is overmatige consumptie van koolhydraten. En zelfs overmatige eiwitinname is niet goed, omdat eiwit dat niet nodig is voor reparatie- of groeidoeleinden (ook) wordt omgezet in vet. (Spiermassatoename vindt slechts plaats onder invloed van voldoende krachttraining, anabole- en groeihormonen en insuline onder bepaalde omstandigheden.)
Men zou een calorieëntaks kunnen invoeren, maar dat levert een zeer bewerkelijk en kostbaar systeem op. Het moet immers ook allemaal gecontroleerd worden, wat wellicht meer kost dan het opbrengt.
Producttaxatie is hier dus niet de manier, met uitzondering van een transvettaks (een verbod op het gebruik van kunstmatig gefabriceerd transvet is ook een goede optie). Transvet is altijd zeer schadelijk en taxatie ervan hoeft geen gecompliceerd systeem op te leveren.
Een betere methode dan producttaxatie t.a.v. de metabole conditie is om mensen met een gezond voedings- en beweegpatroon te belonen met korting op de zorgpremies. Zo'n patroon zou af te lezen moeten zijn aan bepaalde stoffen in het bloed, zogeheten biomarkers. Een aantal biomarkers zijn al heel lang bekend, zijnde bepaalde bloedvetten en het versuikerde hemoglobine). En mogelijk kunnen de zogeheten c-reactieve proteïnes een aanvullende indicatie zijn.
De korting zou gegeven moeten worden op alle drie (deel)premies:
Weliswaar zijn enkele geldstromen en namen veranderd, maar gezien dat het totale percentage van het bruto binnenlands product besteed aan zorg alleen maar gestegen is, zal de totale premie ook hoger zijn. Bij elkaar kan de korting dus een wezenlijk bedrag vormen, waardoor verwacht mag worden dat hij een effectieve maatregel wordt. En met de huidige ICT-mogelijkheden moet hij financieel ook goed uitvoerbaar zijn.
Het zal wellicht nog het nodige wetenschappelijke onderzoek vergen voordat de daarvoor benodigde bloedtest, die uiteraard accuraat en verhoudingsgewijs goedkoop moet zijn, beschikbaar is. Maar dat onderzoek kan gecoördineerd en gestimuleerd worden door een nationale taskforce.
Uiteraard moet ook onderzocht worden in welke mate de metabole conditie genetisch bepaald is, waarvoor dan gecorrigeerd moet worden in de te verkrijgen premiekorting. De kans dat de conditie in grote mate genetisch wordt bepaald is echter klein, gezien de grote hoeveelheid wetenschappelijk bewijs voor het sterke verband met voedings- en beweegpatroon.
Wel zijn er mensen die door hun verstandelijke of lichamelijke handicap niet of nauwelijks kunnen bewegen. Voor die mensen zouden andere regels moeten gelden. Verder zou de introductie van de premiekorting ruim van tevoren moeten worden aangekondigd om mensen de tijd te geven hun voedings- en beweegpatroon te verbeteren.
Er wordt soms gesteld dat een metabole conditie grotendeels veroorzaakt wordt door een lage sociaaleconomische status. En het is inderdaad zo dat — in de ontwikkelde wereld — er een verband bestaat tussen een lage status en het meer vóórkomen van metabole conditie.
Maar het zou net zo goed kunnen zijn dat een gebrek aan discipline beiden veroorzaakt. Een verband hoeft geen causaal verband te zijn, en om de volgende vijf redenen is causaliteit hier onwaarschijnlijk:
Behalve de zorgpremiekorting zou(den):
Het al genoemde RIVM-rapport (1) stelt dat als morgen alle rokers stoppen, de zorgkosten op termijn ook zullen stijgen, zelfs met 6%. De samenvattingen (blz. 10/46) spreken zelfs van 12%, maar de tekst maakt duidelijk dat na discontering er 6% overblijft. (Zie boven voor meer informatie over discontering.)
Ook hier geldt dat het onderzoek waarop het rapport gebaseerd is gebruik maakt van het CZM. En gezien dat het CZM t.a.v. overgewicht/obesitas inaccuraat is gebleken, rijst de vraag hoe accuraat het is t.a.v. roken. Zo ontbreekt bijvoorbeeld in het CZM de wezenlijk negatieve invloed van roken op gewrichtsziekten als reuma (3). Verder houdt het CZM ook hier geen rekening met ziekte-ernst, alleen maar met vóórkomen.
Naar de levenszorgkosten door rokers en niet-rokers is ook eindpuntonderzoek gedaan, eveneens in Japan (4). Men vond dat, inclusief de discontering, rokers en niet-rokers weinig verschillen in gemaakte levenszorgkosten. Dat zou betekenen dat de tabaksaccijnzen de gederfde zorgkostenbijdragen, ontstaan door het eerdere overlijden van rokers, zouden moeten compenseren. Dat komt neer op zo'n 7 jaar maal ong. € 6000 = € 42.000 accijns per roker, over het hele leven gezien.
Er is echter een wezenlijk probleem met dit onderzoek: het vond een afname van de levensverwachting voor rokers van slechts 3,5 jaar. Internationaal wordt steevast gemiddeld 7 jaar of meer gevonden, ook in Nederland (5,14).
Het verschil wordt waarschijnlijk veroorzaakt doordat de Japanse onderzoekers bij nader inzien ex-rokers ook onder de rokers schaarden. Waar het eerste verslag van het onderzoek spreekt van 55% rokers (6, blz. 260), meldt het eindverslag zo'n 81% rokers, zonder nadere definiëring (4, tabel op blz. 87). Terwijl er maar op één moment geënquêteerd is onder het cohort.
Een veel betere benadering is om alleen ex-rokers die korter dan een x aantal jaar geleden zijn gestopt onder de rokers te scharen, omdat, variërend per aandoening, het risico op een nieuwe aandoening bij hen zich in 5 tot 15 jaar normaliseert. Dat betekent dat de Japanse data opnieuw geanalyseerd moeten worden, gebaseerd op andere definities van (niet-)rokers, maar dat betekent dat alle uitkomsten anders kunnen worden.
Daar komt nog bij dat, zoals eerder al gemeld, in Japan ten tijde van het onderzoek de intramurale langdurige zorg maar deels gefinancierd werd door de Rijksoverheid, aanmerkelijk minder dan in Nederland. En hier is wel sprake van vroeger overlijden, wat de uitslag per saldo sterk in het voordeel van rokers kan doen doorslaan.
In tegenstelling tot een vettaks is producttaxatie hier wel de aangewezen manier om zorgkostenneutraliteit te bewerkstelligen. Maar door een gebrek aan accuraat wetenschappelijk onderzoek is niet duidelijk wat de invloed van roken op de zorgfinancieringsbalans is. Dat zou dus beter onderzocht moeten worden.
Duidelijk is echter wel dat meeroken schadelijk en hinderlijk is. Ook omdat nog maar een kwart van de bevolking rookt, is het rookverbod in de horeca en openbare gebouwen een goede zaak. In de horeca zou het zelfs uitgebreid moeten worden naar terrassen.
Roken in deugdelijke rookruimten en -hokken zou echter toegestaan moeten blijven. Wel zou het personeel dat ze moet schoonmaken indien gewenst deugdelijke mondkapjes moeten krijgen.
Het rookverbod op schoolpleinenper 2020 en de bestaande leeftijdsgrens van 18 jaar voor de aankoop van alle rookwaar, inclusief e-sigaretten, zijn wel weer ook goede maatregelen. Zij houden op zich paternalisme in, maar zoals al gesteld is de verhouding met jeugd per definitie paternalistisch.
Verder zouden op middelbare scholen voorlichtingsprogramma's over de risico's van roken verplicht moeten worden. En alle ingrediënten in tabak en e-sigaretvloeistoffen zouden op de verpakking of bijsluiten moeten komen te staan.
Gegeven de zorgkostenneutraliteit d.m.v. de tabaksaccijnzen zouden dure methoden die helpen bij het stoppen met roken, zoals psychologische hulp, niet vergoed moeten worden. Een bijkomend argument daarvoor is dat als men enkele weken tot maanden niet rookt, men waarschijnlijk al meer heeft uitgespaard dan de behandeling kostte. Kosteneffectieve medicijnen via de (huis)arts zouden daarentegen weer wel vergoed moeten worden.
Om de invloed van alcoholconsumptie op de (algemene) financieringsbalans goed te kunnen berekenen is het essentieel om ook de maatschappelijke kosten mee te rekenen. Waar het bij roken en metabole conditie voornamelijk om de levenszorgkosten gaat, overtreffen de maatschappelijke kosten de levenszorgkosten wellicht nog als het gaat om alcoholconsumptie. Men denke dan aan alcohol & verkeer en alcohol & wangedrag, naast het productiviteitsverlies a.g.v. het causale verband tussen overmatige alcohol en ziekte, zowel fysiek als geestelijk (9).
Zo'n multifacetair onderzoek is ook gedaan in Nederland, het 2001-onderzoek door KPMG (8). Volgens een website van het Trimbos-instituut, gebaseerd op dat KPMG-onderzoek, bedroegen de alcoholgerelateerde kosten in 2011 zo'n € 3,7 mrd.
Daarbij zijn de kosten voor door alcohol veroorzaakte kanker en verkeersongelukken nog niet eens meegenomen, terwijl slokdarm- en maagkanker voor een belangrijk deel veroorzaakt worden door overmatig alcoholgebruik. Tegenover de kosten stond, uitgaande van gelijke bedragen 2010-2011, een accijnsopbrengst van nog geen € 1 mrd.
Ook blijkt, uit de commentaren op de onderzoeken plus de tabel in het al genoemde RIVM-rapport (1, blz. 39 e.v.), dat het KPMG-onderzoek de kosten lager inschatte dan de meeste andere onderzoeken. Verder is niet duidelijk hoe methodologisch verantwoord het onderzoek is, omdat het niet beschikbaar is. Tot slot dateren de andere onderzoeken uit de jaren '80-'90 en zijn ze gedaan in andere landen.
Er is dus voldoende grond om het KPMG-onderzoek over te laten doen.
Ondanks het bovenstaande zouden de alcoholaccijnzen wel verhoogd moeten worden. Er is immers geen reden om aan te nemen dat het KPMG-onderzoek de kosten te hoog zou hebben ingeschat, eerder te laag. En voor de horeca heeft zelfs een verdubbeling nauwelijks gevolgen, omdat de alcoholaccijns per eenheid daar relatief zeer laag is. Zo is de accijns op een glas bier (0,25 l) slechts 9 cent, terwijl de gemiddelde horecaverkoopprijs in 2016 € 2,43 was.
Een verdubbeling maakt een flesje bier in de supermarkt, dat veel goedkoper is, wel merkbaar duurder, maar door zijn lage prijs in absolute zin blijft dat nog steeds zeer betaalbaar. Voor de verschillende accijnzen op gewone en mousserende wijnen is geen valide zorgmatige reden, zodat die gelijkgetrokken zouden moeten worden. Men wil immers een consequente wetgeving.
Een wettelijke minimumverkoopprijs voor alcoholeenheden in de horeca is geen goed idee. Weliswaar kan dat overmatig drankgebruik in de horeca afremmen, maar met zo'n wet wordt het het horecapersoneel ook verboden eens een drankje van de zaak weg te geven, zodat het een te zwaar middel zou zijn. Ook stimuleert het het thuis 'indrinken', iets dat accijnsverhoging niet doet.
Omdat overmatig alcoholgebruik vooral op jonge leeftijd hersenschade doet (10) en het percentage binge drinkers onder jongeren niet of nauwelijks afneemt, zouden aanvullend de volgende maatregelen genomen moeten worden:
Wel of niet inenten dient een vrije keuze te blijven, maar de mogelijke zorgkosten als gevolg van van niet ingeënt zijn zouden voor eigen rekening moeten komen. Tegenstanders van inenten stellen o.a. dat inentingen zelf allerlei aandoeningen veroorzaken, maar die verhalen berusten op pseudowetenschap, zo niet regelrecht bedrog.
Crèches en scholen zouden de vrijheid moeten hebben om het ingeënt zijn te verplichten. Daarvoor is een landelijke database nodig (inentingsboekjes kunnen zoekraken), maar dat is zelfs voor een eerstejaars student informatica niet meer dan enkele dagen werk.
Verder zouden medewerkers van publieke gezondheidsdiensten en het ministerie VWS zich actief moeten mengen in discussies in de media over inentingen, met voorlichting over de feiten en fabels.
De luchtkwaliteit m.b.t. fijnstof en andere deeltjes met een significant schadelijk effect op de gezondheid zou voldoende bewaakt en waar nodig verbeterd moeten worden. Voor voertuigen en industrie die veel van die stoffen uitstoten zouden filters verplicht gesteld moeten worden.
Het feit dat in een aantal omstandigheden zulke filters elke week vervangen zouden moeten worden mag geen wegend tegenargument zijn.
De hiervoor genoemde beleidspunten puntsgewijs samenvattende, zou het preventiebeleid er als volgt uit moeten zien:
Datum laatst bijgewerkt: 19-7-2021. Om server-technische redenen is de vroegste datum 10-6-2018. Voor meer informatie over de versienummering, zie Introductie. De woordafbreking op deze site is geautomatiseerd, wat fouten kan opleveren. Voor contactinformatie zie Colofon/contact/CV. Deze site is gecreëerd door Frank Conijn.