Gezonde Zorg

Organisatie en financiering van een kosteneffectieve,
patiënt- en zorgverlenersvriendelijke en faire gezondheidszorg
A- A A+

Preventiebeleid v. 2.3

Inleiding
Doelstellingen van het preventiebeleid

Het preventiebeleid zou de volgende doelen moeten nastreven:

  1. Er voor zorgen dat mensen geen last hebben van de ongezonde levensstijl van andere mensen:
    • in gezondheidsopzicht, veroorzaakt door bijv. gedwongen meeroken;
    • in financieel opzicht, veroorzaakt door hoge zorguitgaven als gevolg van vermijdbaar gezondheidschadend gedrag. Het voorkómen van een dergelijke financiële schade wordt verder zorgkostenneutraliteit genoemd. Daarbij wordt uitgegaan van een basaal solidariteitsprincipe. Dat houdt in dat het van toepassing is op chronisch gedrag waarvan het duidelijk is dat het gezondheidschadend is, maar niet van toepassing is op (grotendeels) onbewust of incidenteel gezondheidschadend gedrag.
  2. Het op een kosteneffectieve manier voorkómen van aandoeningen en condities bij de bevolking, zonder dat dit gepaard gaat met ongewenst paternalisme.
De financiële invloed van preventie

Voor een goed begrip van de financiële invloed van preventie is het nodig om die te zien als invloed op de zorgfinancieringsbalans. Die invloed is namelijk o.a. afhankelijk van de volgende zaken:

  1. Is er sprake van substitutiepathologie?
  2. Is preventie van die substitutiepathologie mogelijk?
  3. Zo nee, is de zorg t.g.v. de substitutiepathologie goedkoper dan t.g.v. de originele pathologie?
  4. Als dat laatste niet zo is, worden dan in de tijd tussen het optreden van de originele en van de substitutiepathologie meer zorgfinancieringsbijdragen (zorgverzekeringspremies, AWBZ-afdracht van de inkomstenbelasting, etc.) opgebracht dan het zorgkostenverschil?

In schemavorm ziet dat er op deze wijze uit. De totale zorgfinancieringsbijdrage die elke 18-plusser gemiddeld per jaar betaalt is € 6000 en kan oplopen tot € 9000 (niveau 2012). Verder dient er van te worden uitgegaan dat:

Tot slot is belangrijk dat een besparing op de korte termijn door vermindering van een aandoening zwaarder weegt dan de eventuele langetermijnkosten door substitutiepathologie, vanwege de/het zogeheten discontovoet/ disconteringsprincipe (1, blz. 23).

Alhoewel dit tegen het gevoel in kan gaan, is hierover in wetenschaps- en beleidskringen overeenstemming. Hoe de discontovoet precies berekend moet worden is echter vooralsnog niet duidelijk. Het tekstblok op blz. 23 spreekt van een aanbevolen 4%, maar de tabel op blz. 26 maakt duidelijk dat die niet simpelweg opgeteld of afgetrokken mag worden, gezien dat het resultaat varieert tussen de 2% en 6%, zonder dat duidelijk is waarom.

De (vermeende) praktijkresultaten van preventie variëren zeer sterk. De reguliere preventieve inentingen bij kinderen leveren een overweldigend positief effect op, daarover bestaat geen enkele reële wetenschappelijke twijfel meer (klik hier voor info over de autismehoax). Echter, t.a.v. overgewicht en roken bestaat ernstige onenigheid tussen wetenschappers.

De praktijk: overgewicht

Het overgewicht neemt ook in Nederland sterk toe . Waar de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) echter een vettaks adviseert, stelt het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne (RIVM) in een rapport (1) dat mensen met overgewicht over het hele leven gerekend gemiddeld lagere zorgkosten hebben, en wel 2% [inclusief de aanbevolen discontovoet (1, blz. 26)]. De oorzaak daarvan zou de combinatie van de volgende factoren zijn:

Als de RIVM-cijfers kloppen, hoeft er helemaal geen overgewichtpreventiebeleid opgezet te worden. Mensen met overgewicht veroorzaken immers geen overlast, ook niet financieel, en het zou paternalistisch zijn om die mensen via bijvoorbeeld een vettaks te dwingen af te vallen. Verder zou elke maatregel kostenineffectief zijn.

Het RIVM-rapport kritisch bekeken

Het RIVM-rapport is echter verre van accuraat. De volgende zaken zijn daar debet aan:

Overig wetenschappelijk onderzoek

Vóór 2003 zijn er diverse andere onderzoeken gedaan naar de invloed van overgewicht/obesitas op de levenszorgkosten. Geen der onderzoeken kon echter de toets der kritiek doorstaan. Dat blijkt uit de commentaren in het RIVM-rapport (1) op die onderzoeken, welke commentaren (wel) terecht zijn.

Vrij recent is evenwel een onderzoek gepubliceerd (2) dat niet uitging van een CZM, maar de in de praktijk gemaakte levenszorgkosten (cure + care) optelde voor mensen met een normale vs. te hoge BMI. De onderzoeksgroepsgrootte was meer dan 40.000 proefpersonen van 40 jaar en ouder, waarvan men alle zorgkosten optelde en het overlijden registreerde. Men registreerde gedurende 11 jaar de zorguitgaven in alle leeftijdsgroepen en stelde later levensgrafieken op m.b.v. het zogeheten levenstabellenmodel, wat de RIVM-onderzoekers ook deden.

Voor de resultaten dient men te kijken naar tabel 3 op blz. 6, omdat daar ook de uitkomsten vermeld staan van de groepen met overgewicht, naast die van met obesitas. De resultaten zijn als volgt, waarbij de verschilwaardes t.o.v. die behorende bij een normale BMI (18,5 - 24,9, ref.) tussen haakjes vermeld staan:

P*: P-waarde van de verschilwaarde. Als de P-waarde kleiner dan of gelijk is aan 0,05 spreekt men van een statistisch significant verschil, wat wil zeggen dat het verschil redelijkerwijs niet toe te schrijven is aan toeval. In tabel 3 van het artikel in BMJ Open wordt de P-waarde van de gecorrigeerde levenszorgkosten van mannen met obesitas verkeerd weergegeven (0,01141). De tekst geeft volgens de auteurs, op de vraag van de auteur dezes, de juiste waarde weer (0,1141).

In tegenstelling tot wat de samenvatting van het onderzoek doet vermoeden, zijn de resultaten van de mensen met overgewicht verreweg het belangrijkst. Daar zijn er immers veel meer van, ook in Nederland, en de statistische kracht van het onderzoek was te klein voor de groep met obesitas (zie later).

De mannen met overgewicht maakten 16,7% meer levenszorgkosten, de vrouwen 14,7%. En met die percentages moeten nog verrekend worden:

De verzorgingshuizen in Japan worden niet gefinancierd vanuit het verzekeringsstelsel, waar dat in Nederland wel het geval is (AWBZ). De definitie van levenszorgkosten verschilt dus tussen Japan en Nederland. Dat verandert echter de conclusie t.a.v. overgewicht niet, omdat de mensen in het onderzoek met overgewicht niet korter leven dan zij met een normaal gewicht. Zelfs iets langer, al was dat voor vrouwen zeer gering.

Voor obesitas geldt dat uit dit onderzoek geen wetenschappelijk betrouwbare conclusies kunnen worden getrokken. Drie van de vier uitkomsten in die groep waren statistisch niet significant, zodat ze aan het toeval te wijten kunnen zijn. Dat wordt waarschijnlijk veroorzaakt doordat obesitas relatief gezien heel weinig voorkomt in Japan. Dat maakt dat de uitkomstverschillen heel groot moeten zijn om statistisch significant te zijn. Deze stelling wordt onderschreven door de redactie van British Medical Journal, zie 'Article Summary' (2).

Helaas hebben de auteurs in de samenvatting niet de nadruk gelegd op de groep mensen met overgewicht.

Overgewicht en de pensioenvoorzieningen

In debatten over overgewicht/obesitas wordt soms gesteld dat doordat obese mensen vroeger overlijden zij minder gebruik maken van de pensioenvoorzieningen. Dat mindere gebruik zou inderdaad verdisconteerd moeten worden bij de toepassing van het principe van zorgkostenneutraliteit.

Echter, dan moeten andere maatschappelijke kosten van overgewicht en obesitas ook worden verrekend, zoals het hogere ziekteverzuim. Goed onderzoek met als uitkomstmaat de productiviteit van de verschillende BMI-groepen lijkt nog niet te zijn gedaan, maar dat mensen met overgewicht en vooral obesitas vaker ziek zijn mag afgeleid worden uit dat hun zorgkosten tijdens hun levende jaren wezenlijk hoger zijn.

Conclusies t.a.v. het wetenschappelijke onderzoek

Gezien dat het Japanse onderzoek het enige eindpuntonderzoek lijkt te te zijn (dat de daadwerkelijk gemaakte levenszorgkosten optelde), moet vooralsnog geconcludeerd worden dat mensen met overgewicht gemiddeld minstens 15% meer levenszorgkosten maken. Toekomstig onderzoek kan makkelijk een nog groter percentage vinden, omdat er nu nog relatief weinig mensen van middelbare en oudere leeftijd zijn die op jonge leeftijd al overgewicht hadden.

Gezien dat in 2011 al 48,5% procent van de Nederlandse bevolking overgewicht had, zou het uitbannen ervan een besparing opleveren van minstens zo'n 7,5% op de zorgkosten op bevolkingsniveau. Met deze percentages moet de discontovoet nog verrekend worden. Daarbij is het percentage mensen met overgewicht nog steeds stijgende.

Deze conclusies mogen evenwel niet zonder meer doorgetrokken worden naar de groep mensen met obesitas, omdat door het mogelijk eerdere overlijden van hen bepaalde hoge zorgkosten op hoge leeftijd uitgespaard zouden kunnen worden. Er lijkt op dit moment nog geen accuraat wetenschappelijk onderzoek te zijn gedaan dat daar duidelijkheid over biedt.

Bij toepassing van het principe van 'de vervuiler betaalt' dienen het eventueel verlaagde beroep op de pensioenvoorzieningen maar ook het hogere ziekteverzuim en de verminderde arbeidsinzetbaarheid verdisconteerd te worden. Er lijkt nog geen onderzoek met voldoende kwaliteit daarnaar te zijn gedaan.

Betekenis voor het beleid t.a.v. overgewicht

Ondanks het bovenstaande is een vettaks een slechte manier om de vervuiler te laten betalen. De reden is meervoudig:

  1. Er zijn slechte en goede vetten, zijnde de verzadigde vetten (incl. het meest schadelijke transvet) en de onverzadigde vetten. Meervoudig onverzadigde vetten verlagen zelfs de kans op hart- en vaatziekten.
  2. Overmatige vetconsumptie is maar een deel van het voedingsprobleem. Een belangrijk ander deel is overmatige consumptie van koolhydraten, vooral van enkelvoudige koolhydraten zoals suiker, glucose en fructose. En zelfs overmatige eiwitinname is niet goed, omdat eiwit dat niet nodig is voor reparatie- of groeidoeleinden (ook) wordt omgezet in vet. In tegenstelling tot wat vaak gedacht wordt, vindt spiermassatoename slechts plaats onder invloed van voldoende krachttraining, anabole steroïden of groeihormonen.

    Men zou een vet- en calorieëntaks kunnen invoeren, maar dat levert een zeer bewerkelijk en kostbaar systeem op — het moet immers ook allemaal gecontroleerd worden. Dat kost wellicht zelfs meer dan het opbrengt.

  3. Waar het hier medisch gezien eigenlijk om gaat is een metabole conditie (die de kans op veel andere aandoeningen verhoogt en die makkelijk leidt tot het metabool syndroom ). Het voedingspatroon is maar een deel van de oorzaak daarvan. Het andere deel is gebrek aan lichaamsbeweging. De schattingen in de literatuur variëren van 1/3e vs. 2/3e tot omgekeerd, dus een 50/50-percentage lijkt redelijk om van uit te gaan.
  4. Er zijn mensen die door een baan met veel lichaamsbeweging moeite hebben om op gewicht te blijven, terwijl ze zeer gezond kunnen zijn. Die mensen zouden met een dergelijke producttaxatie meebetalen aan een probleem dat ze niet veroorzaken.

Producttaxatie is hier dus niet de manier. Een uitzondering daarop is een transvettaks en/of een verbod op het gebruik van kunstmatig gefabriceerd transvet. Transvet is altijd zeer schadelijk en taxatie ervan hoeft geen gecompliceerd systeem op te leveren.

Goed voedings/beweegpatroon belonen met zorgpremiekorting

Een betere methode is om mensen met een gezond voedings- en beweegpatroon te belonen met korting op de zorgpremie(s). Zo'n patroon moet af te lezen kunnen zijn aan bepaalde stoffen in het bloed (hopelijk ook in het speeksel), de zogeheten biomarkers. Een aantal biomarkers zijn al heel lang bekend, namelijk bepaalde bloedvetten en het versuikerde hemoglobine ). Recentelijk zijn daar de zogeheten c-reactieve proteïnes (CRP's) bijgekomen. Tezamen zouden die een accuraat beeld moeten kunnen geven.

Het zal nog het nodige wetenschappelijke onderzoek vergen voordat de daarvoor benodigde speeksel- of bloedtest, die uiteraard accuraat en snel moet zijn, beschikbaar is. Maar dat onderzoek kan gecoördineerd en gestimuleerd worden door een taskforce, zo nodig een internationale. Uiteraard moet ook onderzocht worden in welke mate de metabole conditie of onderdelen daarvan genetisch bepaald zijn, waarvoor dan gecorrigeerd moet worden in de te verkrijgen premiekorting.

De kans dat een metabole conditie in wezenlijke mate genetisch bepaald is is echter klein, gezien dat overgewicht in derdewereldlanden voornamelijk in de hogere sociaaleconomische klasse voorkomt, en in de eerstewereldlanden veel meer in de lagere (zie later).

Wel zijn er mensen die door hun verstandelijke of lichamelijke beperking niet of nauwelijks kunnen bewegen. Die mensen zouden in ieder geval een deel van de korting moeten kunnen krijgen zonder test. Verder zou de introductie van een dergelijke premiekortingssysteem ruim van tevoren moeten worden aangekondigd om de mensen de tijd te geven hun voedings- en beweegpatroon te verbeteren.

Overige maatregelen

Verder zou(den):

  1. op (lagere en) middelbare scholen (speelse) voorlichtingsprogramma's over gezonde voeding en voldoende beweging moeten komen, en gymnastiekles weer verplicht moeten worden tot en met het laatste jaar;
  2. convenanten met scholen en het bedrijfsleven gesloten moeten worden dat hun kantines altijd ook keuzes in het assortiment hebben die lekker én gezond zijn;
  3. convenanten met TV-producenten gesloten moeten worden dat kookprogramma's zich voornamelijk richten op dergelijke gerechten;
  4. de openbare ruimte gecontroleerd moeten worden op een zodanige inrichting dat op korte OV- of fietsafstand op een veilige manier gefietst en gejogd kan worden, en zich op redelijke reisafstand sportverenigingen en fitnesscentra kunnen vestigen;
  5. op voedingsverpakkingen de Britse 'stoplichtvoorlichting' moeten komen te staan. Dit houdt in dat voor o.a. (verzadigde) vetten en enkelvoudige koolhydraten (suiker, glucose, fructose, etc.) een groene, oranje of rode indicatie komt te staan, uitgaande van normale porties. De huidige productvoorlichting middels tabelletjes is vaak niet te lezen en veel mensen weten de waardes niet goed te interpreteren.
Metabole conditie en sociaaleconomische status

Men zal misschien willen stellen dat een metabole conditie grotendeels veroorzaakt wordt door een lage sociaaleconomische status. Om de volgende vier redenen is die stelling niet houdbaar:

  1. Een metabole conditie wordt maar voor ongeveer de helft veroorzaakt door het voedingspatroon. De andere helft wordt veroorzaakt door een gebrek aan lichaamsbeweging, en men kan ook aan de beweegnorm voldoen zonder dure sportabonnementen (joggen, fietsen, voetballen, etc.).
  2. Gezonde voeding hoeft niet duurder te zijn dan ongezonde. Rijst, pasta en aardappelen zijn niet duurder dan patat (zeker niet als men de olie en de frituurpan meerekent), volkoren brood niet duurder dan witbrood, mager vlees niet duurder dan vet vlees, en groenten zijn in Nederland alleszins betaalbaar .
  3. Niet te veel eten is goedkoper dan wel te veel.
  4. De metabole conditie komt in de ontwikkelingslanden voornamelijk voor in de hogere sociaal-economische klassen.
De praktijk: roken

Het al genoemde RIVM-rapport (1) stelt dat als morgen alle rokers stoppen, de zorgkosten op termijn zelfs met 6% zullen stijgen. De samenvattingen (blz. 10/46) spreken zelfs van 12%, maar de tekst maakt duidelijk dat na discontering er 6% overblijft. (Zie boven voor meer informatie over discontering.)

Ook hier geldt dat het onderzoek waarop het rapport gebaseerd is gebruik maakt van het CZM. En gezien dat het CZM t.a.v. overgewicht/obesitas ernstig inaccuraat is gebleken, rijst de vraag hoe accuraat het is t.a.v. roken. Zo ontbreekt bijvoorbeeld in het CZM de wezenlijk negatieve invloed van roken op reuma (3). Verder houdt het CZM ook hier geen rekening met ziekte-ernst, alleen maar met vóórkomen. Ook hier geldt dus dat het CZM een niet-gevalideerd model is, dat zeer waarschijnlijk niet accuraat is.

Gemaakte levenszorgkosten: rokers vs. niet-rokers

Naar de levenszorgkosten door rokers en niet-rokers is eveneens door Japanse epidemiologen eindpuntonderzoek gedaan (4). Men vond dat, inclusief de discontering, rokers en niet-rokers weinig verschillen in gemaakte levenszorgkosten. Dat zou betekenen dat de tabaksaccijnzen de gederfde zorgkostenbijdragen, ontstaan door het eerdere overlijden van rokers, zouden moeten compenseren. Dat komt neer op zo'n 7 jaar maal € 6000 = € 42.000 accijns per roker, over het hele leven gezien.

Er is echter een groot probleem met dit onderzoek: het vond een afname van de levensverwachting voor rokers van slechts 3,5 jaar, waar internationaal steevast gemiddeld 7 jaar of meer gevonden wordt, ook in Nederland (5,14). Dat verschil wordt waarschijnlijk veroorzaakt doordat de Japanse onderzoekers bij nader inzien ex-rokers ook onder de rokers schaarden. Waar het eerste verslag van het onderzoek spreekt van 55% rokers (6, blz. 260), meldt het eindverslag zo'n 81% rokers, zonder nadere definiëring (4, tabel op blz. 87). Terwijl er maar op één moment geënquêteerd is onder het cohort.

Een veel betere benadering is om alleen ex-rokers die korter dan een x aantal jaar geleden zijn gestopt onder de rokers te scharen, omdat, variërend per aandoening, het risico op een nieuwe aandoening bij hen zich in 5 tot 15 jaar normaliseert. Dat betekent dat de Japanse data opnieuw geanalyseerd moeten worden, gebaseerd op andere definities van (niet-)rokers, maar dat betekent dat alle uitkomsten anders kunnen worden.

Daar komt nog bij dat, zoals eerder al gemeld, in Japan de verzorgingshuizen niet betaald worden uit de zorgverzekering, waar dat in Nederland wel zo is. De definitie van levenszorgkosten verschilt dus. En hier is wel sprake van vroeger overlijden, wat de uitslag per saldo sterk in het voordeel van rokers kan doen uitslaan.

Conclusie en betekenis voor het beleid t.a.v. roken

In tegenstelling tot een vettaks is producttaxatie hier wel de aangewezen manier om zorgkostenneutraliteit te bewerkstelligen. Maar door een gebrek aan accuraat wetenschappelijk onderzoek is niet duidelijk wat de invloed van roken op de zorgfinancieringsbalans is. Derhalve is ook niet duidelijk of de huidige tabaksaccijnzen te laag, precies compenserend of te hoog zijn.

Duidelijk is echter wel dat meeroken schadelijk en hinderlijk is. Ook omdat nog maar een kwart van de bevolking rookt, zou daarom het rookverbod in de horeca, dat nog steeds op grote schaal overtreden wordt, streng gehandhaafd moeten worden. Het feit dat de naleving ervan ondergebracht is bij de Voedsel- en Warenautoriteit en dat die daar niet voldoende mankracht voor zou hebben is geen geldig excuus.

Ook zou de huidige tabaksverkoop- en bezitsleeftijd van 18 jaar voldoende gecontroleerd moeten worden. Daarbij zou een rookverbod in en op de terreinen van middelbare scholen ingevoerd moeten worden, afgeschermde rookgelegenheden voor personeel uitgezonderd. Jongeren brengen een groot deel van dag door op school, en des te jonger newWindow (1K) men is, des te gevoeliger voor sociale druk om 'er bij te horen'.

Gezien dat de meeste tieners het roken de eerste maanden meestal helemaal niet lekker vinden, maar het slechts doen om mee te kunnen doen met de groep, is bij zo'n leeftijdsgrens en rookverbod sprake van paternalisme met een gezond doel versus fraternalisme met een zeer ongezond doel. Derhalve kunnen deze maatregelen zonder 'gewetensbezwaren' worden ingevoerd. Op middelbare scholen zouden aanvullend voorlichtingsprogramma's over de risico's van roken verplicht moeten worden, om verder tegenwicht te bieden aan het genoemde fraternalisme.

Verder zouden uniforme, onaantrekkelijke verpakkingen met waarschuwende foto's verplicht moeten worden. De argumenten daartégen zijn de volgende:

De eerste twee zijn op zich valide argumenten, maar ze wegen niet op tegen het (veel) sterk(er) verslavende karakter van roken, dat altijd een zeer schadelijke gewoonte is. Daar waar één á twee alcoholeenheden per dag zelfs een algemeen gezondheidsbevorderend effect heeft, en men koolhydraten in zekere mate nodig heeft, gaat dat voor roken niet op.

Als met de verpakkingen bereikt wordt dat significant minder jongeren beginnen met roken, zijn ze het paternalisme en de inconsequentie waard. Dat geldt ook voor het derde argument. En ze lijken effectiever dan teksten te zijn.

Dezelfde redenering geldt t.a.v. het verbod op smaakstoffen die rookwaar lekkerder doen smaken. Die zouden dus ook verboden moeten worden. Daarbij zouden alle ingrediënten op de verpakkingen moeten komen te staan.

Gegeven de zorgkostenneutraliteit d.m.v. de tabaksaccijnzen zouden dure methoden medie helpen bij het stoppen met roken, zoals psychologische hulp, echter niet vergoed moeten worden. Een bijkomend argument daarvoor is dat als men enkele weken tot maanden niet rookt, men waarschijnlijk al meer heeft uitgespaard dan de behandeling kostte. Kosteneffectieve medicijnen via de (huis)arts zouden daarentegen weer wel vergoed moeten worden.

De praktijk: alcohol

Om de invloed van alcoholconsumptie op de (algemene) financieringsbalans goed te kunnen berekenen is het essentieel om ook de maatschappelijke kosten mee te rekenen. Waar het bij roken en metabole conditie voornamelijk om de levenszorgkosten gaat, overtreffen de maatschappelijke kosten de levenszorgkosten wellicht nog als het gaat om alcoholconsumptie. Men denke dan aan alcohol & verkeer en alcohol & wangedrag, naast het productiviteitsverlies a.g.v. het causale verband tussen alcohol en ziekte, zowel fysiek als geestelijk (9).

Zo'n multifacetair onderzoek is ook gedaan in Nederland, het 2001-onderzoek door KPMG (8). Volgens een website van het Trimbos-instituut , gebaseerd op dat KPMG-onderzoek, bedroegen de alcoholgerelateerde kosten in 2011 zo'n € 3,7 mrd. Daarbij zijn de kosten voor door alcohol veroorzaakte kanker en verkeersongelukken nog niet eens meegenomen, terwijl slokdarm- en maagkanker voor een belangrijk deel veroorzaakt worden door overmatig alcoholgebruik. Tegenover de kosten stond, uitgaande van gelijke bedragen 2010-2011, een accijnsopbrengst van nog geen € 1 mrd.

Ook blijkt, uit de commentaren op de onderzoeken plus de tabel in het al genoemde RIVM-rapport (1, blz. 39 e.v.), dat het KPMG-onderzoek de kosten lager inschatte dan de meeste andere onderzoeken. Verder is niet duidelijk hoe methodologisch verantwoord het onderzoek is, omdat het niet beschikbaar is. Tot slot dateren de andere onderzoeken uit de jaren '80-'90 en zijn ze gedaan in andere landen. Er is dus voldoende grond om het KPMG-onderzoek over te laten doen. Qua zorgkosten zou het gedaan moeten worden volgens de richtlijnen die gelden voor wetenschappelijke reviews, dus met inbegrip van de methodologische kwaliteit van de te reviewen onderzoeken.

Conclusie en betekenis voor het beleid t.a.v. alcohol

Er is echter wel reden om de alcoholaccijnzen alvast te verdubbelen, de verhogingen sinds 2012 daarbij inbegrepen. Er is immers geen reden om aan te nemen dat het KPMG-onderzoek de kosten te hoog zou hebben ingeschat, eerder te laag. En voor de consument heeft verdubbeling geen grote gevolgen, omdat de alcoholaccijns per eenheid relatief zeer laag is. Zo is de accijns op een glas bier slechts 8 cent (niveau 2012), terwijl de gemiddelde horecaverkoopprijs € 2 is.

Een verdubbeling maakt een flesje bier in de supermarkt wel merkbaar duurder, maar bij een gezond drinkpatroon blijft dat nog steeds zeer betaalbaar. Voor de verschillende accijnzen op gewone en mousserende wijnen is geen valide zorgmatige reden, zodat die gelijkgetrokken zouden moeten worden. Men wil immers een consequente wetgeving.

Een wettelijke minimumverkoopprijs voor alcoholeenheden in de horeca is geen goed idee. Weliswaar kan dat overmatig drankgebruik in de horeca afremmen, maar met zo'n wet wordt het het horecapersoneel ook verboden eens een drankje van de zaak weg te geven, zodat dat een te zwaar middel zou zijn. Ook stimuleert het het thuis 'indrinken', iets dat accijnsverhoging minder doet.

Omdat:

  1. het de overheid niet alleen te doen zou moeten zijn om de financieringsbalans maar ook om een zo lang mogelijk leven in zo goed mogelijke gezondheid tegen zo laag mogelijke kosten;
  2. overmatig alcoholgebruik vooral op jonge leeftijd hersenschade doet (10);
  3. het percentage 'binge drinkers' onder jongeren niet of nauwelijks afneemt ;

zouden de volgende aanvullende maatregelen genomen moeten worden:

Beleidspunten samengevat

De hiervoor genoemde beleidspunten puntsgewijs samenvattende, zou het preventiebeleid er als volgt uit moeten zien:

* http://www.nu.nl/gezondheid/4105679/paleodieet-gezond-bij-voorstadium-diabetes.html * http://www.trouw.nl/tr/nl/4516/Gezondheid/article/detail/4104934/2015/07/21/Dementie-vaak-te-voorkomen-met-gezonde-levensstijl.dhtml // http://www.skipr.nl/actueel/id23184-dementie-vaak-te-voorkomen-met-levensstijl.html * http://www.hln.be/hln/nl/33/Fit-Gezond/article/detail/2163524/2014/12/26/4-op-de-10-kankers-kunnen-vermeden-worden-door-gezondere-levensstijl.dhtml * http://www.ntvg.nl/artikelen/nieuws/blijvend-dikke-kinderen-vooral-bij-dikke-ouders * http://nos.nl/artikel/2006981-e-n-alcoholonderzoek-bij-pubers-zegt-nog-niets.html * discrepantie bmi-grens oplossen: verschil mannen/vrouwen in Japans onderzoek? * noemt het RIVM-rapport de pensioenvoorzieningen? * toelichten waarom volgens Japanse **samenvatting** rokers lagere levenszorgkosten hebben? * http://www.volkskrant.nl/binnenland/steeds-meer-mensen-hebben-diabetes~a3789396/

Referenties:
  1. Van Baal PHM, Heijink R, Hoogenveen RT, Polder JJ (RIVM). Zorgkosten van ongezond gedrag. Zorg voor euro's - 3. Bilthoven 2006 (volledige tekst ).
  2. Nagai M, Kuriyama S, Kakizaki M, et al. Impact of obesity, overweight and underweight on life expectancy and lifetime medical expenditures: the Ohsaki Cohort Study. BMJ Open 2012;2(3):e000940 (volledige tekst ).
  3. Scott IC, Steer S, Lewis CM, Cope AP. Precipitating and perpetuating factors of rheumatoid arthritis immunopathology: linking the triad of genetic predisposition, environmental risk factors and autoimmunity to disease pathogenesis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2011;25(4):447-68 (samenvatting ).
  4. Hayashida K, Imanaka Y, Murakami G, et al. Difference in lifetime medical expenditures between male smokers and non-smokers. Health Policy 2010;94(1):84-9 (samenvatting ).
  5. Streppel MT, Boshuizen HC, Ocké MC, et al. Mortality and life expectancy in relation to long-term cigarette, cigar and pipe smoking: the Zutphen Study. Tob Control 2007;16(2):107-13 (samenvatting en volledige tekst ).
  6. Tsuji I, Nishino Y, Ohkubo T, et al. A prospective cohort study on National Health Insurance beneficiaries in Ohsaki, Miyagi Prefecture, Japan: study design, profiles of the subjects and medical cost during the first year. J Epidemiol 1998;8(5):258-63 (samenvatting en volledige tekst ).
  7. Bunn WB 3rd, Stave GM, Downs KE, et al. Effect of smoking status on productivity loss. J Occup Environ Med 2006;48(10):1099-108 (samenvatting ).
  8. KPMG Bureau voor Economische Argumentatie. Eindrapport: Kosten en baten van alcoholzorg en -preventie. Hoofddorp 2001 (niet beschikbaar op internet).
  9. Boden JM, Fergusson DM. Alcohol and depression. Addiction 2011;106(5):906-14 (samenvatting ).
  10. Squeglia LM, Jacobus J, Tapert SF. The influence of substance use on adolescent brain development. Clin EEG Neurosci 2009;40(1):31-8 (samenvatting | volledige tekst ).
  11. Wagenaar AC, Toomey TL. Effects of minimum drinking age laws: review and analyses of the literature from 1960 to 2000. J Stud Alcohol 2002;(14[suppl]):206-25 (samenvatting ).
  12. Paschall MJ, Grube JW, Kypri K. Alcohol control policies and alcohol consumption by youth: a multi-national study. Addiction 2009;104(11):1849-55 (samenvatting | volledige tekst ).
  13. Carpenter C, Dobkin C. The minimum legal drinking age and public health. J Econ Perspect 2011;25(2):133-56 (samenvatting | volledige tekst ).
  14. Pirie K, Peto R, Reeves K, et al. The 21st century hazards of smoking and benefits of stopping: a prospective study of one million women in the UK. Lancet 2012 (volledige tekst ).
Versiehistorie
  1. V. 2.0: secties 'De praktijk: overgewicht' en 'De praktijk: roken' gewijzigd.
  2. V. 2.1: aangepast aan de actualiteit; tekst op punten gecorrigeerd.
  3. V. 2.2: sectie 'De praktijk: roken' gewijzigd.
  4. v. 2.3: sectie 'De praktijk: overgewicht' gewijzigd.
* https://www.lumc.nl/over-het-lumc/nieuws/2016/juni/buikvet/ * http://www.trouw.nl/tr/nl/4516/Gezondheid/article/detail/4256061/2016/03/03/We-blijven-betalen-voor-comazuipers-dikzakken-en-rokers.dhtml (Wim Vermeer van CZ). * http://fd.nl/economie-politiek/1139668/investeerders-verdienen-aan-voorkomen-dat-mensen-ziek-worden * http://www.nu.nl/gezondheid/4112650/engelse-diabetespatienten-bezetten-zes-ziekenhuisbedden.html *cortisolniveau aan te tonen met speekseltest: http://www.gezondheidsnet.nl/pak-je-depressie-aan/speeksel-voorspelt-risico-op-depressie; http://www.nu.nl/gezondheid/3708386/speeksel-voorspelt-risico-depressie.html *http://www.nu.nl/gezondheid/3740089/ondergewicht-dodelijker-dan-overgewicht.html#sthash.u14YATxW.dpuf *http://www.nu.nl/gezondheid/3752958/fors-meer-kinderen-met-bedreigend-overgewicht.html

Eventuele honderste versie-updates worden niet gespecificeerd; zie voor meer informatie Introductie. De woordafbreking op deze site is geautomatiseerd. Dat systeem heeft echter beperkingen en varieert met de ingestelde lettergrootte. Reacties zijn welkom op . Voor verdere contactinformatie zie Colofon/contact/CV. Deze site is gecreëerd door Frank Conijn.