Gezonde Zorg

Organisatie en financiering van een kosteneffectieve,
patiënt- en zorgverlenersvriendelijke en faire zorg
A- A A+

Uitkomstfinanciering v. 5.7

[Voor een overzicht van de verschillende elementaire methoden om de kosteneffectiviteit van zorg te managen, zie het eerste hoofdstuk van Kosteneffectiviteitsmanagement.]

De motie-Smilde c.s.

Eind 2011 heeft een bijna unanieme Tweede Kamer de motie-Smilde c.s. aangenomen (133 V, 17 T). Die motie vroeg om uitkomstfinanciering per uiterlijk 2020, zo mogelijk eerder. Uitkomstfinanciering (= uitkomstbekostiging) wordt in de motie omschreven als betaling van zorgaanbieders op basis van gemeten daadwerkelijke medische zorgresultaten. Dat staat gelijk aan pathologieverloop.

Behalve dat de Tweede Kamer bijna unaniem was, wat weinig voorkomt, stond ook het kabinet positief tegenover de motie.

Belangrijke en zeer goede motie

De motie was een zeer belangrijke en goede. Ten eerste draagt de huidige verrichtingsfinanciering in de cure een perverse prikkel in zich. Des te meer er onderzocht en behandeld wordt, ook als dat niet nodig of effectief is, des te meer inkomsten een zorgaanbieder genereert. (Zie hier waarom het huidige DBc-systeem de facto nog steeds vaak verrichtingsfinanciering is en hier dus gesproken wordt van 'de huidige verrichtingsfinanciering'.)

Ten tweede verordonneert de motie impliciet dat de huidige structuur- en procesindicatoren (SEP~) worden ingeruild voor uitkomstassessments. Dat is principieel al een goede zaak, zelfs al is het niet altijd of niet helemaal mogelijk. En zoals hierna zal blijken is het ook hoognodig.

Het gebruik van uitkomstassessments heet in de klinimetrie (= de wetenschap van de kwaliteit van de klinische assessments) eindpuntmeting.

SEP-indicatoren vs. eindpuntmeting

Er is in de afgelopen jaren een enorme wildgroei aan kwaliteitsindicatoren en -keurmerken ontstaan. In 2013 waren er voor ziekenhuizen alleen al bijna 2000(!). En de situatie is sinds die tijd nog slechter geworden. Dat vergt van de zorgaanbieders enorm veel tijd en energie.

De meeste van die indicatoren, keurmerken en eisen van de zorginkopers zijn SEP-zaken, en ze zijn zelden gevalideerd. Zelfs van een indicator als behandelvolume mag men niet zomaar aannemen dat hij een sterke correlatie heeft met goede zorgresultaten. De indicatoren kwamen er in een rapport van de Algemene Rekenkamer dan ook zeer bekaaid van af. En de Rekenkamer liet de genoemde tijd en energie nog buiten beschouwing.

Daarbij vond de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGz) dat ook keurmerken geen garantie zijn voor kwaliteit, zelfs niet voor de kwaliteit waar de keurmerken op gericht zijn.

De voordelen van eindpuntmeting

Eindpuntmeting heeft drie grote voordelen:

  1. Men is niet afhankelijk is van de bekendheid van (het gewicht van) de bepalende factoren (= determinanten) voor de zorguitkomsten. Zelfs al zouden alle SEP-indicatoren zinnig voorkomen en alle determinanten bekend zijn, dan nog kent men zonder valideringsonderzoek het onderlinge gewicht niet.
  2. Het kan veel tijd en energie besparen, niet alleen van de zorgaanbieders. De controle op het voldoen aan alle SEP-normen door de IGz en eventueel zorgverzekeraars is veel arbeidsintensiever dan de steekproefsgewijze controle op het naar waarheid ingevoerd hebben van de data van het pathologieverloopassessment (Pva). [En de consumenttevredenheidsmeting (zie later) kan geheel geautomatiseerd geschieden.]
  3. Zonder uitkomstassessment brengen SEP-normen het gevaar met zich mee dat zorgaanbieders verworden tot SEP-normgerichte aanbieders, daar waar ze maatwerk zouden moeten leveren.

Vrijheid van handelen en inzicht voor patiënten

De enorme hoeveelheid SEP-normen zorgt er ook voor dat de zorgaanbieders in keurslijven geperst worden. Keurslijven die door velen als demotiverend worden ervaren. Uitkomstfinanciering biedt vrijheid van handelen: binnen de grenzen van het betamelijke en legitieme mag de zorgaanbieder zelf bepalen hoe h/zij de zorg vormgeeft. Men wordt slechts afgerekend op de resultaten.

Daarbij geven de uitkomstendata de patiënten inzicht in de — echte — kwaliteit van zorg. Dat inzicht hebben ze nu zo goed als niet.

Uitkomstfinanciering ook in de care

Door de zorguitkomsten te definiëren als pathologieverloop beperkt de motie uitkomstfinanciering tot de cure. Dat is jammer en onnodig, want ze kan net zo goed worden toegepast in de care. Het enige dat daarvoor nodig is, is de consumenttevredenheid (= cliënttevredenheid) de primaire uitkomstmaat te laten zijn.

Hetgeen ook kan in de extramurale care. Een adviesbureau stelde dan ook dat een uitkomstgestuurd systeem in die care net zo goed het betere systeem is.

Daarbij is de consumenttevredenheid ook in de cure niet onbelangrijk. Als bijv. iemand drie onderzoeken moet ondergaan, kunnen zorgaanbieders zich onderscheiden door die achter elkaar te doen i.p.v. de patiënt er drie keer voor te laten terugkomen. En ook de attitude van de zorgverleners en de zaken betreffende het eventuele verblijf kunnen belangrijk zijn.

Maar kwaliteitsfinanciering is nog beter

Ondanks het overtuigende aantal positieve aspecten ervan is uitkomstfinanciering niet zaligmakend. Daar zijn vier redenen voor:

  1. Voor een accuraat Pva is ziektelastverloopmeting nodig. Daarvoor is een nulmeting nodig, wat in sommige curatieve disciplines niet werkbaar is, zoals in de spoedeisende hulp.
  2. In de huisarts(enpost)zorg is Pva werkbaar noch fair. Daarvoor zien de huisartsen veel te veel patiënten per dag, met regelmatige kleine kwaaltjes, en moeten ze tegelijkertijd veel te vaak doorverwijzen.
  3. Er zijn zaken die niet (tijdig) uit een uitkomstassessment af te lezen zijn.
  4. Er zijn aandoeningen die een sterk wisselend natuurlijk verloop hebben, zonder dat de wetenschap de bepalende factoren daarvoor heeft kunnen identificeren. Een voorbeeld is multiple sclerose.

    Het natuurlijke verloop daarvan kan variëren van volledig rolstoelafhankelijk worden binnen 5 jaar tot na 35 jaar nog steeds kunnen lopen. Zonder dat zelfs maar één invloedrijke risicofactor qua genen of leefstijl bekend is. En er is ook geen medicijn of methode waarvan is bewezen dat het de ziekte zelfs maar stopt zonder nog ergere bijwerkingen.

Er zullen dus een aantal SEP-indicatoren blijven, zelfs al zal het totale aantal een fractie van het huidige hoeven te zijn. Daarbij zijn er nog de basiseisen van de IGz, zoals de infrastructurele veiligheid, de BIG-registratie, de beveiliging van ICT-systemen en de voorgestelde richtlijnvaardigheidstoetsen.

Hoe een totaal kwaliteitsassessment er uit zou moeten zien wordt per discipline uitgewerkt op Kwaliteitsassessment. Maar het zou al duidelijk moeten zijn dat ondanks dat uitkomstfinanciering een hele verbetering is t.o.v. verrichtingsfinanciering, kwaliteitsfinanciering nog wezenlijk beter is.

Ook zou duidelijk moeten zijn dat indien Pva aangewezen is (binnen de kwaliteitsfinanciering), minimumaantallen behandelde patiënten nodig zijn om de pathologieverloopscore op groepsniveau representatief te laten zijn. Die aantallen zullen bij prognostisch onvoorspelbare aandoeningen groot moeten zijn.

Kwaliteitsfinanciering vs. Pay for/4 performance P4P en Waardegedreven zorg / Value-based health care VBHC

In de Engelstalige literatuur wordt/werd kwaliteits- c.q. uitkomstfinanciering vaak pay for/4 performance (P4P) genoemd. Dat zou een goede vervangende term kunnen zijn, maar dat hangt helemaal af van hoe performance gedefinieerd wordt. Dat verschilt nogal, evenals de zorgverzekeringsstelsels waarbinnen P4P-experimenten plaatsvinden. Daar dient rekening mee gehouden te worden bij de beoordeling van die literatuur.

Een andere term is value-based health care (VBHC). Dat is geen goede vervangende term, om twee redenen:

  1. Een van de pijlers ervan is formele ketenzorg. Dat wil zeggen dat de (curatieve) zorg in principe georganiseerd én gefinancierd wordt in/via die ketens. Dat moge wellicht goed klinken omdat ketenzorg interdisciplinaire samenwerking bevordert, maar formele ketenzorg kent wegende uitvoeringsbezwaren.
  2. Zoals al gesteld op Kosteneffectiveitsmanagement, bestaat het kwaliteitsmanagement binnen VBHC alleen uit het meten van de uitkomsten. Het biedt geen alternatieve (aanvullende) managementmethode voor als uitkomstmeting niet goed werkbaar is, of het niet fair is om de zorgaanbieder op pathologieverloop te beoordelen.

Zie voor meer informatie VBHC, een analyse.

2020 is was een haalbare datum

De motie gaf de tijd tot 2020, omdat er in 2011 voor maar relatief weinig aandoeningen ziektelastmeetinstrumenten beschikbaar waren. Er waren/zijn bijna altijd wel medische/psychologische indicatoren, maar die geven regelmatig geen goed beeld. Zo zijn er veel mensen die geen last hebben van hun rug maar waarbij een MRI rugafwijkingen laat zien, en omgekeerd.

En er waren/zijn wel de Quality of Life (QoL)-vragenlijsten, zoals de SF-12, maar de vraagstelling daarin is te algemeen. Daardoor zijn ze te weinig gevoelig zijn voor veranderingen in de ziektelast als gevolg van één bepaalde aandoening of conditie. Verder waren er ook voor het meten van de consumenttevredenheid niet voor elke discipline instrumenten beschikbaar.

Met de ontwikkeling van de Universele Ziektelastschaal en de Universele Consumenttevredenheidsschaal zijn die lacunes echter opgevuld. Gezien ook dat bij een bepaalde werkwijze de schalen nauwelijks extra administratieve belasting opleveren, is 2020 daarmee een haalbare datum geworden.

(Naschrift: deze paragraaf is geschreven in 2014.)

Het Kwaliteitsinstituut en het CVZ

De motie bevatte ook de passage dat het Kwaliteitsinstituut bij de realisatie van uitkomstfinanciering een aanjagende rol diende te krijgen. Dat instituut is rond die tijd opgericht en kreeg wettelijke doorzettingsmacht — als de veldpartijen niet tijdig tot overeenstemming zouden komen, kon het instituut zaken opleggen.

Dat waren allemaal goede ontwikkelingen, die tevens duidelijk maakten dat het de politiek menens was. Het Kwaliteitsinstituut is echter samengevoegd met het College Voor Zorgverzekeringen (CVZ), tezamen het Zorginstituut Nederland vormende.

Dat is geen goede zaak omdat het CVZ adviezen uitbrengt over wat wel en niet te vergoeden, waaronder bepaalde extreem dure medicijnen. De slechte naam die het CVZ daardoor bij sommigen heeft — hoe onterecht dat ook moge zijn — kan makkelijk afstralen op het Kwaliteitsinstituut.

Ook is de naam Zorginstituut Nederland voor niet-ingewijden verwarrend. Verpleeg-, verzorgings- en ziekenhuizen en revalidatie-instituten zijn immers ook zorginstituten. En uit de namen Zorginstituut Nederland en Nederlandse Zorgautoriteit is slecht af te leiden wie wat doet.

Kwaliteitsinstituut + IGz Zorgkwaliteitsinstituut

Verder is het vooral voor zorgaanbieders een ongewenste zaak als de kwaliteitscontrole door meerdere instanties gedaan wordt. Er is immers ook nog de IGz. Het Kwaliteitsinstituut zou o.a. daarom samen moeten gaan met de IGz, onder de naam Zorgkwaliteitsinstituut.

Dan kan het CVZ gewoon weer CVZ gaan heten, met bij voorkeur als volledige naam het College voor Vergoedingen in de Zorg.

Versiehistorie (laatste vijf versies; meer)

Datum laatst bijgewerkt: 21-8-2018. Om technische redenen is de vroegste datum 10-6-2018. Voor meer informatie over de versienummering, zie Introductie. De woordafbreking op deze site is geautomatiseerd, wat fouten kan opleveren. Voor contactinformatie zie Colofon/contact/CV. Deze site is gecreëerd door Frank Conijn.