Gezonde Zorg

Organisatie en financiering van een kosteneffectieve,
patiënt- en zorgverlenersvriendelijke en faire zorg
A- A A+

Uitkomstfinanciering v. 5.5

De motie-Smilde c.s.

[Voor een overzicht van de verschillende elementaire methoden om de kosteneffectiviteit van zorg te managen, zie het eerste hoofdstuk van Kosteneffectiviteitsmanagement.]

Eind 2011 heeft een bijna unanieme Tweede Kamer de motie-Smilde c.s. aangenomen. Die motie vroeg om uitkomstfinanciering voor de curatieve zorg, per uiterlijk 2020. Uitkomstfinanciering (= uitkomstbekostiging) wordt in de motie omschreven als betaling van zorgaanbieders op basis van gemeten daadwerkelijke medische zorgresultaten. Dat staat gelijk aan pathologieverloop.

Behalve dat de Tweede Kamer bijna unaniem was, wat weinig voorkomt, stond ook het kabinet positief tegenover de motie.

Belangrijke en zeer goede motie

De motie is een zeer belangrijke en goede. Ten eerste draagt de huidige verrichtingsfinanciering in de cure een perverse prikkel in zich. Des te meer er onderzocht en behandeld wordt, ook als dat niet nodig of effectief is, des te meer inkomsten een zorgaanbieder genereert. (Zie hier waarom het huidige DBc-systeem de facto nog steeds vaak verrichtingsfinanciering is en hier dus gesproken wordt van 'de huidige verrichtingsfinanciering'.)

Ten tweede verordonneert de motie impliciet dat de huidige structuur- en procesindicatoren (SEP~) worden ingeruild voor uitkomstassessments. Dat is principieel al een goede zaak, zelfs al is het niet altijd of niet helemaal mogelijk, en zoals hierna zal blijken ook hoognodig. Het gebruik van uitkomstassessments heet in de klinimetrie (=de wetenschap van de kwaliteit van de medische assessements) eindpuntmeting.

SEP-indicatoren vs. eindpuntmeting

Er is in de afgelopen jaren een enorme wildgroei aan kwaliteitsindicatoren en -keurmerken ontstaan. In 2013 waren er voor ziekenhuizen alleen al bijna 2000(!). Dat vergt van de zorgaanbieders enorm veel tijd en energie.

De meeste van die indicatoren, keurmerken en eisen van de zorginkopers zijn SEP-zaken, en ze zijn zelden gevalideerd. Zelfs van een indicator als behandelvolume mag men niet zomaar aannemen dat hij een sterke correlatie heeft met goede zorgresultaten. De indicatoren kwamen er in een rapport van de Algemene Rekenkamer dan ook zeer bekaaid af. En de Rekenkamer liet de genoemde tijd en energie nog buiten beschouwing.

Daarbij vond de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGz) dat ook keurmerken geen garantie zijn voor kwaliteit, zelfs niet voor de kwaliteit waar het keurmerk op gericht is.

De voordelen van eindpuntmeting

Eindpuntmeting heeft drie grote voordelen:

  1. Men is niet afhankelijk is van de bekendheid van (het gewicht van) de bepalende factoren (= determinanten) voor de zorguitkomsten. Zelfs al zouden alle SEP-indicatoren zinnig voorkomen en alle determinanten bekend zijn, dan nog kent men zonder valideringsonderzoek het onderlinge gewicht niet.
  2. Het kan veel tijd en energie besparen, niet alleen van de zorgaanbieders. De controle op het voldoen aan alle SEP-normen door de IGz en eventueel zorgverzekeraars is veel arbeidsintensiever dan de steekproefsgewijze controle op het naar waarheid ingevoerd hebben van de data van het pathologieverloopassessment (Pva). [En de consumenttevredenheidsmeting (zie later) kan geheel geautomatiseerd geschieden.]
  3. Zonder uitkomstassessment brengen SEP-normen het gevaar met zich mee dat zorgaanbieders verworden tot SEP-normgerichte aanbieders, daar waar ze maatwerk zouden moeten leveren.

Vrijheid van handelen en inzicht voor patiënten

De enorme hoeveelheid SEP-normen zorgt er ook voor dat de zorgaanbieders in keurslijven geperst worden. Keurslijven die door velen als demotiverend worden ervaren. Uitkomstfinanciering biedt vrijheid van handelen: binnen de grenzen van het betamelijke en legitieme mag de zorgaanbieder zelf bepalen hoe h/zij de zorg vormgeeft. Men wordt slechts afgerekend op de resultaten.

Daarbij geven de uitkomstendata de patiënten inzicht in de kwaliteit van zorg. Dat inzicht hebben ze nu zo goed als niet.

Uitkomstfinanciering ook in de care

De motie beperkt zich impliciet tot de cure. Dat is jammer en onnodig, want uitkomstfinanciering kan net zo goed worden toegepast in de care. Het enige dat daarvoor nodig is, is de consumenttevredenheid (= cliënttevredenheid) de belangrijkste uitkomstmaat te laten zijn i.p.v. het pathologieverloop.

Hetgeen ook kan in de extramurale care. Een adviesbureau stelde dan ook dat een uitkomstgestuurd systeem in die care het betere systeem is.

Daarbij is de consumenttevredenheid ook in de cure niet onbelangrijk. Als bijv. iemand drie onderzoeken moet ondergaan, kunnen zorgaanbieders zich onderscheiden door die achter elkaar te doen i.p.v. de patiënt er drie keer voor te laten terugkomen. En zo zijn er meer zaken, want ook de attitude van de zorgverleners en de zaken betreffende het eventuele verblijf kunnen belangrijk zijn.

Maar kwaliteitsfinanciering is nog beter

Ondanks het overtuigende aantal positieve aspecten ervan is uitkomstfinanciering niet zaligmakend. De reden is dat voor een accuraat Pva ziektelastverloopmeting nodig is. Daarvoor is een nulmeting nodig, wat in sommige curatieve zorgsoorten niet werkbaar is, zoals in de spoedeisende hulp. En in bijv. de huisarts(enpost)zorg is Pva überhaupt werkbaar noch fair.

Verder zullen er zaken zijn die niet (tijdig) uit een uitkomstassessment af te lezen zijn. Er zullen dus een aantal SEP-indicatoren blijven, zelfs al zal het totale aantal een fractie van het huidige hoeven te zijn. Daarbij zijn er nog de basiseisen van de IGz, zoals de infrastructurele veiligheid, de BIG-registratie, de beveiliging van ICT-systemen en de voorgestelde richtlijnvaardigheidstoetsen.

Hoe een totaal kwaliteitsassessment er uit zou moeten zien wordt per zorgsoort uitgewerkt op Kwaliteitsassessment. Maar het zou al duidelijk moeten zijn dat kwaliteitsfinanciering nog wezenlijk beter is dan uitkomstfinanciering. Zelfs al is de laatste een hele verbetering t.o.v. verrichtingsfinanciering.

Van diagnose-behandelingcombinaties DBc's naar kwaliteitsbeschrijvingen

De diagnose-behandelingcombinaties (DBc's) en ook de DBc's op weg naar transparantie (DOT) dienden al wezenlijk verbeterd te worden omdat ze niet voldeden. Ze waren te ingewikkeld, ondanks de naam slecht gekoppeld aan diagnoses, en boden te veel ruimte voor upcoding. Ze boden zelfs ruimte voor 'uurtje-factuurtje', terwijl de zorguitkomsten er geen enkele rol in speelden.

Met de motie is duidelijk geworden dat de zorguitkomsten de hoofdrol moeten gaan spelen. Daarbij komt het regelmatig voor dat de diagnose al bekend is. Ook zullen sommige SEP-indicatoren nodig blijven, zoals boven beargumenteerd. Derhalve zouden kwaliteitsbeschrijvingen beter zijn, een gedachte waar de Nederlandse Zorgautoriteit inmiddels ook naar neigt.

[De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg stelde in zijn rapport 'Sturen op gezondheidsdoelen' (1) dat het DBc/DOT-systeem zodanig omgevormd zou moeten worden dat er zorgproducten uit komen die gebaseerd zijn op diagnostische en behandelrichtlijnen. Daarmee wordt er echter nog geen inzicht in de feitelijke zorgresultaten verkregen. En er is een veel betere methode om de richtlijnen hun geëigende rol in het kosteneffectiviteitsmanagement te laten krijgen.]

Kwaliteitsfinanciering vs. Pay for/4 performance P4P, Waardegedreven zorg / Value-based health care VBHC en prestatiefinanciering

In de Engelstalige literatuur wordt/werd kwaliteits- c.q. uitkomstfinanciering vaak pay for/4 performance (P4P) genoemd. Dat zou een goede vervangende term kunnen zijn, maar dat hangt helemaal af van hoe performance gedefinieerd wordt. Dat verschilt nogal, evenals de zorgverzekeringsstelsels waarbinnen P4P-experimenten plaatsvinden. Daar dient rekening mee gehouden te worden bij de beoordeling van die literatuur.

Een andere term is value-based health care (VBHC). Dat is geen goede vervangende term, om twee redenen:

  1. Een van de pijlers ervan is formele ketenzorg. Dat wil zeggen dat de (curatieve) zorg in principe georganiseerd én gefinancierd wordt in/via die ketens. Dat moge wellicht goed klinken omdat ketenzorg interdisciplinaire samenwerking bevordert, maar formele ketenzorg kent wegende uitvoeringsbezwaren.
  2. Zoals al gesteld op Kosteneffectiveitsmanagement, bestaat het kwaliteitsmanagement binnen VBHC alleen uit het meten van de uitkomsten. Het biedt geen alternatieve (aanvullende) managementmethode voor als uitkomstmeting niet goed werkbaar is, of het niet fair is om de zorgaanbieder op pathologieverloop te beoordelen.

Zie voor meer informatie VBHC, een analyse.

Verder zou men kwaliteitsfinanciering wellicht prestatiefinanciering willen noemen, maar die term is in het verleden al een keer gebruikt, ten tijde van de omzetting in de cure van budgettering naar prestatiefinanciering. 'Prestatie' stond echter voor 'iets gedaan hebben', zonder dat de uitkomst van dat iets een rol speelde. Een betere term daarvoor zou dus verrichtingsfinanciering zijn geweest, een term die er pas veel later aan gegeven werd.

En onder prestatie worden nu ook weer andere zaken verstaan, zodat bij gebruik van die term altijd aangegeven zou moeten worden wat er precies mee bedoeld wordt.

2020 is een haalbare datum

De genoemde motie-Smilde c.s. gaf de tijd tot 2020, omdat er in 2011 voor maar relatief weinig aandoeningen ziektelastmeetinstrumenten beschikbaar waren. Er waren/zijn bijna altijd wel medische/psychologische indicatoren, maar die geven regelmatig geen goed beeld. Zo zijn er veel mensen die geen last hebben van hun rug maar waarbij een MRI rugafwijkingen laat zien, en omgekeerd.

En er waren/zijn wel de Quality of Life (QoL)-vragenlijsten, zoals de SF-12, maar de vraagstelling daarin is te algemeen. Daardoor zijn ze te weinig gevoelig zijn voor veranderingen in de ziektelast als gevolg van één bepaalde aandoening of conditie. Verder waren er ook voor het meten van de consumenttevredenheid niet voor elke zorgsoort instrumenten beschikbaar.

Met de ontwikkeling van de Universele Ziektelastschaal en de Universele Consumenttevredenheidsschaal zijn die lacunes echter opgevuld. Gezien ook dat bij een bepaalde werkwijze de schalen nauwelijks extra administratieve belasting opleveren, is 2020 daarmee een haalbare datum geworden.

(Naschrift: deze paragraaf is geschreven in 2014.)

Het Kwaliteitsinstituut en het CvZ

De motie bevat ook de passage dat het Kwaliteitsinstituut bij de realisatie van uitkomstfinanciering een aanjagende rol dient te krijgen. Het instituut is rond die tijd opgericht en heeft wettelijke doorzettingsmacht gekregen — als de veldpartijen niet tijdig tot overeenstemming komen, kan het instituut zaken opleggen.

Dat zijn allemaal goede ontwikkelingen, die tevens duidelijk maken dat het de politiek menens is. Ook is het goed om de zorgkwaliteitsregie door een single, publiek orgaan te laten doen. Het Kwaliteitsinstituut is echter samengevoegd met het College Voor Zorgverzekeringen (CVZ), tezamen het Zorginstituut Nederland vormende.

Dat is geen goede zaak omdat het CVZ adviezen uitbrengt over wat wel en niet te vergoeden, waaronder bepaalde extreem dure medicijnen. De slechte naam die het CVZ daardoor bij sommigen heeft — hoe onterecht dat ook moge zijn — kan makkelijk afstralen op het Kwaliteitsinstituut.

Ook is de naam Zorginstituut Nederland voor niet-ingewijden verwarrend. Verpleeg-, verzorgings- en ziekenhuizen en revalidatie-instituten zijn immers ook zorginstituten. En uit de namen Zorginstituut Nederland en Nederlandse Zorgautoriteit slecht af te leiden wie wat doet.

Kwaliteitsinstituut + IGz Zorgkwaliteitsinstituut

Verder is het vooral voor zorgaanbieders een ongewenste zaak als de kwaliteitscontrole door meerdere instanties gedaan wordt. Er is immers ook nog de IGz. Het Kwaliteitsinstituut zou o.a. daarom samen moeten gaan met de IGz, onder de naam Zorgkwaliteitsinstituut.

Dan kan het CVZ gewoon weer CVZ gaan heten, met bij voorkeur als volledige naam het College voor Vergoedingen in de Zorg.

Referenties

  1. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Sturen op gezondheidsdoelen. Den Haag, juni 2011 (samenvatting | volledige tekst).

Versiehistorie (laatste vijf versies; meer)

Voor meer informatie over de versienummering, zie Introductie. De woordafbreking op deze site is geautomatiseerd, wat fouten kan opleveren. Voor contactinformatie zie Colofon/contact/CV. Deze site is gecreëerd door Frank Conijn.