Gezonde Zorg

Organisatie en financiering van een kosteneffectieve,
patiënt- en zorgverlenersvriendelijke en faire gezondheidszorg
A- A A+

Uitkomstfinanciering v. 5.3.1

Inleiding en terminologie

Voor een overzicht van de verschillende principiële methoden om de kosteneffectiviteit van zorg te managen, zie Kosteneffectiviteitsmanagement.

Eind 2011 heeft een bijna unanieme Tweede Kamer de motie-Smilde c.s. aangenomen die om uitkomstfinanciering vroeg, per uiterlijk 2020. Uitkomstfinanciering, een synoniem voor uitkomstbekostiging, wordt in de motie omschreven als betaling van zorgaanbieders op basis van gemeten daadwerkelijke medische zorgresultaten.

Men zou dat wellicht prestatiefinanciering willen noemen, maar die term is in het verleden al een keer gebruikt, ten tijde van de omzetting in de cure van budgettering naar prestatiefinanciering. 'Prestatie' stond echter voor 'iets gedaan hebben', zonder dat het resultaat (= de uitkomst) van dat iets een rol speelde. Een betere term daarvoor zou dus verrichtingsfinanciering zijn geweest.

In de Engelstalige literatuur wordt uitkomstfinanciering vaak pay for/4 performance genoemd. Dat is op zich ook een goede term, maar er lijken grote verschillen te zijn in hoe men de performance definieert/bepaalt. Hetzelfde geldt voor 'kwaliteitsfinanciering'.

'Uitkomstfinanciering', uitgaande van het pathologieverloop als zoveel mogelijk de primaire uitkomstmaat in de cure, geeft daar meer richting aan.

Uitkomstfinanciering ook in de care

De motie beperkt zich impliciet tot de cure, maar het basisprincipe ervan kan net zo goed worden toegepast op de care. Alhoewel verpleeg- en verzorgingshuizen voor gelijksoortige patiënten/cliënten landelijk uniforme totaalvergoedingen krijgen, zijn ook daar grote kwaliteitsverschillen geconstateerd.

En ook hier kan de zorginkopende partij, in dit geval de overheid, eisen stellen. Met als ultieme sanctie het actief sluiten van bepaalde huizen. Weliswaar zijn "medische resultaten" slecht van toepassing op de care gezien de zeer beperkte curatieve mogelijkheden, maar de tevredenheid van de patiënten/cliënten (hierna de consumenttevredenheid te noemen) kan daarin de dominante rol van het pathologieverloop overnemen.

Hetgeen ook kan in de extramurale care, waarvan een adviesbureau terecht stelde dat een uitkomstgestuurd systeem van kosteneffectiviteitsmanagement ook het betere systeem is.

Belangrijke en zeer goede motie

Afgezien van de genoemde beperking is de motie een belangrijke en zeer goede. Ten eerste draagt de huidige verrichtingsfinanciering in de cure een perverse prikkel in zich — des te meer er behandeld wordt, of er op een bepaalde manier behandeld wordt terwijl dat op een goedkopere manier kan, des te meer inkomsten een zorgaanbieder genereert. (Zie hier waarom de diagnose-behandelingcombinaties nog steeds lijken op verrichtingsfinanciering en hier dus gesproken wordt van 'de huidige verrichtingsfinanciering'.)

Ten tweede verordonneert de motie impliciet dat de huidige structuur- en procesnormen (SEP~) zoveel mogelijk worden ingeruild voor uitkomstassessments. Dat is principieel al een goede zaak en zoals hierna zal blijken ook hard nodig. Het gebruik van uitkomstassessments, bestaande uit pathologieverloopassessment en consumenttevredenheidsmeting, heet in de methodologie eindpuntmeting.

SEP-indicatoren vs. eindpuntmeting

Er is in de afgelopen jaren een enorme wildgroei aan kwaliteitsindicatoren en -keurmerken ontstaan. In 2013 waren er voor ziekenhuizen alleen al bijna 2000 ! Die vergen, zeker tezamen met enorme papierwerk rond de contracten , van de zorgaanbieders enorm veel tijd en energie. Hetgeen ook geldt voor de care.

De meeste van die indicatoren, keurmerken en eisen van de zorginkopers zijn SEP-zaken, en ze zijn zelden gevalideerd. Zelfs van een indicator als behandelvolume mag men niet zomaar aannemen dat hij een sterke correlatie heeft met goede zorgresultaten. De indicatoren kwamen er in een rapport van de Algemene Rekenkamer dan ook zeer bekaaid af. En de Rekenkamer liet de genoemde tijd en energie nog buiten beschouwing.

Daarbij vond de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGz) dat ook keurmerken geen garantie zijn voor kwaliteit, ook niet voor kwaliteit waar de keurmerken op gericht zijn. Al zou voor het — vernieuwde — keurmerk Seniorvriendelijk Ziekenhuis waarschijnlijk een uitzondering gemaakt moeten worden vanwege o.a. de postopname-sterftecijfers.

De voordelen van eindpuntmeting

Eindpuntmeting heeft drie grote voordelen:

  1. Men is niet afhankelijk is van de bekendheid van (het gewicht van) de bepalende factoren (= determinanten) voor het pathologieverloop en de consumenttevredenheid. Zelfs al zouden alle huidige SEP-indicatoren zinnig voorkomen, en zelfs al zouden alle determinanten bekend zijn, dan nog kent men zonder valideringsonderzoek het onderlinge gewicht niet.
  2. Het kan veel tijd en energie besparen, niet alleen van de zorgaanbieders. De controle op het voldoen aan alle SEP-normen — bijv. door de al overbelaste IGz — is veel arbeidsintensiever dan de controle op het aangeleverd zijn van de correcte pathologieverloopdata. (De consumenttevredenheidsmeting [Ctm] kan geheel buiten de zorgaanbieder om gaan.)
  3. SEP-normen brengen het gevaar met zich mee dat zorgaanbieders verworden tot standaardproceduregerichte aanbieders, daar waar ze maatwerk zouden moeten leveren.

Uitkomstfinanciering biedt vrijheid van handelen

De enorme hoeveelheid SEP-normen zorgt er ook voor dat de zorgaanbieders in keurslijven geperst worden. Keurslijven die door velen als demotiverend worden ervaren. Uitkomstfinanciering biedt vrijheid van handelen: binnen de grenzen van het betamelijke en legitieme, en met inachtneming van de volgende paragraaf, mag de zorgaanbieder zelf bepalen hoe h/zij de zorg vormgeeft. Men wordt 'slechts' afgerekend op de resultaten.

Uitkomstfinanciering is niet zaligmakend

Ondanks de overtuigende positieve aspecten ervan is uitkomstfinanciering niet zaligmakend. De reden is dat voor een accuraat pathologieverloopassessment ziektelastverloopmeting nodig is (hoeveel last ondervindt de patiënt van de pathologie?). Voor een faire ziektelastverloopmeting is een nulmeting nodig, wat in sommige curatieve zorgsoorten niet werkbaar of verantwoord is, zoals in de spoedeisende hulp. En in bijv. de huisartszorg is ziektelastmeting überhaupt niet werkbaar.

Er zullen dus enkele zorgsoortspecifieke SEP-indicatoren blijven. Evenals de basiseisen van de IGz, zoals de infrastructurele veiligheid, de BIG-registratie en de beveiliging van ICT-systemen. En voor een totaal kwaliteitsassessment dienen nog meer zaken geïncludeerd te worden. Die worden verderop al enigszins en uitgebreider op Uitkomstassessment behandeld, per zorgsoort.

De meeste (andere) SEP-indicatoren kunnen echter worden afgeschaft.

Uitkomstfinanciering ≠ selectieve zorginkoop

Uitkomstfinanciering staat niet gelijk aan selectieve zorginkoop (SZi). Sowieso is er de mogelijkheid van bonus-malusbeloning (BMb), waarbij in principe alle zorgaanbieders hun contract behouden, tenzij er sprake is van wezenlijke boventalligheid.

BMb heeft uiteraard grenzen, want men wil niet dat slechte zorgaanbieders genoegen nemen met een malus en slechte zorg blijven leveren. Echter, uitgaande van regionaal voldoende zorgaanbieders, hebben patiënten de vrijheid om naar een andere te gaan. En de kwaliteit van zorgaanbieders kan opgezocht worden.

Verder kan men het ook principieel van de andere kant benaderen: men houdt in principe de contracten in stand en de vergoedingen gelijk, maar men verlangt een beter zorgresultaat. Welke precieze financiële vorm de uitkomstfinanciering zou moeten krijgen bij welke zorgsoort hangt (dus) af van de zorgconcentratiematrix.

2020 is een haalbare datum

De genoemde motie-Smilde c.s. gaf de tijd tot 2020, omdat er in 2011 voor maar relatief weinig aandoeningen ziektelastmeetinstrumenten beschikbaar waren. Er waren/zijn bijna altijd wel medisch-technische pathologie-indicatoren, maar die geven regelmatig geen goed beeld. Zo zijn er veel mensen die geen last hebben van de rug maar waarbij een MRI rugafwijkingen laat zien, en omgekeerd.

En er waren/zijn wel de Quality of Life (QoL)-vragenlijsten, zoals de SF-12 , maar de vraagstelling daarin is te algemeen. Daardoor zijn ze te weinig gevoelig zijn voor veranderingen in de ziektelast als gevolg van één bepaalde aandoening of conditie. Verder waren er ook voor het meten van de consumenttevredenheid niet voor elke zorgsoort instrumenten beschikbaar.

Met de ontwikkeling van de Universele Ziektelastschaal en de Universele Consumenttevredenheidsschaal zijn die lacunes echter opgevuld. Gezien ook dat bij een bepaalde werkwijze de schalen nauwelijks extra administratieve belasting opleveren, is 2020 daarmee een haalbare datum geworden.

De gevolgen van uitkomstfinanciering voor de DBc's/DOT

De diagnose-behandelingcombinaties (DBc's) en ook de DBc's op weg naar transparantie (DOT) dienden al wezenlijk verbeterd te worden omdat ze niet voldeden. Ze waren te ingewikkeld, slecht gekoppeld aan diagnoses en boden te veel ruimte voor upcoding. Ze boden zelfs ruimte voor 'uurtje-factuurtje', terwijl de zorguitkomsten er nergens in terug kwamen.

Met de motie is duidelijk geworden dat de zorguitkomsten er wel in opgenomen moeten worden. Het komt echter regelmatig voor dat de diagnose al bekend is, zoals bij de revalidatie na een infarct of in de care. Dan zou men, om verwarring te voorkomen, niet meer moeten spreken van DBc's. Ook zullen sommige SEP-indicatoren nodig blijven, zoals boven beargumenteerd. Derhalve zou kwaliteitsbeschrijvingen een betere term zijn, een gedachte die de Nederlandse Zorgautoriteit inmiddels deelt .

De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg stelde in zijn rapport 'Sturen op gezondheidsdoelen' (1) dat het DBc/DOT-systeem zodanig omgevormd zou moeten worden dat er zorgproducten uit komen die gebaseerd zijn op diagnostische en behandelrichtlijnen. Daarmee wordt er echter nog geen inzicht in de feitelijke zorgresultaten verkregen. En er is een veel betere methode om de richtlijnen hun geëigende rol in het kosteneffectiviteitsmanagement te laten krijgen.

Het Kwaliteitsinstituut en het CvZ

De motie bevat ook de passage dat het Kwaliteitsinstituut bij de realisatie van uitkomstfinanciering een aanjagende rol zou moeten spelen. Het instituut is rond die tijd opgericht en heeft wettelijke doorzettingsmacht gekregen — als de veldpartijen niet tijdig tot overeenstemming komen, kan het instituut zaken opleggen.

Dat zijn allemaal goede ontwikkelingen, die tevens duidelijk maken dat het de politiek menens is. Ook is het goed om de zorgkwaliteitsregie door een single, publiek orgaan te laten doen. Het Kwaliteitsinstituut is echter samengevoegd met het College voor Zorgverzekeringen (CvZ), tezamen het Zorginstituut Nederland vormende.

Dat is geen goede zaak omdat het CvZ adviezen uitbrengt over politiek vaak zwaarbeladen zaken, i.c. de samenstelling van het basispakket en de maximering van behandelingskosten. De slechte naam die het CvZ daardoor bij sommigen heeft — hoe onterecht dat ook moge zijn — kan makkelijk afstralen op het Kwaliteitsinstituut.

Ook is de naam Zorginstituut Nederland verwarrend. Verpleeg-, verzorgings- en ziekenhuizen en revalidatie-instituten zijn immers ook zorginstituten. En voor niet-ingewijden is uit de namen Zorginstituut Nederland en Nederlandse Zorgautoriteit slecht af te leiden wie wat doet. Bovendien was er al een Zorginstituut , dat opleidingen bood en biedt.

Kwaliteitsinstituut + IGz Zorgkwaliteitsinstituut

Verder is het vooral voor zorgaanbieders een ongewenste zaak als de kwaliteitscontrole door meerdere instanties gedaan wordt. Er is immers ook nog de IGz. Het Kwaliteitsinstituut zou o.a. daarom samen moeten gaan met de IGz, onder de naam Zorgkwaliteitsinstituut. Met als gelijkwaardige hoofdafdelingen Zorginspectie en Zorguitkomsten.

Dan kan het CvZ gewoon weer CVZ gaan heten, met bij voorkeur als volledige naam het College voor Verzekeringsvergoedingen in de Zorg.

Referenties

  1. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Sturen op gezondheidsdoelen. Den Haag, juni 2011 (samenvatting | volledige tekst ).

Versiehistorie (laatste vijf versies; meer)

* http://www.zorgvisie.nl/Personeel/Nieuws/2015/8/Autonomie-vergroot-betrokkenheid-zorgverlener-2673350W/

Eventuele honderste versie-updates worden niet gespecificeerd; zie voor meer informatie Introductie. De woordafbreking op deze site is geautomatiseerd. Dat systeem heeft echter beperkingen en varieert met de ingestelde lettergrootte. Reacties zijn welkom op . Voor verdere contactinformatie zie Colofon/contact/CV. Deze site is gecreëerd door Frank Conijn.