Gezonde Zorg
Organisatie en financiering van een kosteneffectieve,
patiënt- en zorgverlenersvriendelijke en faire zorg
Het Gemini Ziekenhuis in Den Helder heeft plannen om de spoedeisende cardiologische zorg af te stoten. Die patiënten zouden dan naar het 44 kilometer verderop gelegen Medisch Centrum Alkmaar moeten, hetgeen het eerstvolgende ziekenhuis is. En het Gemini lijkt ook te stoppen met de spoedeisende zorg voor beroertes, (eveneens) door opgelegde reorganisatieplannen.
Dezelfde plannen voorzien in het zo goed als geheel sluiten van de spoedeisende hulp (SeH) van het Waterland Ziekenhuis in Purmerend. Het Waterland is het enige ziekenhuis in Purmerend en omstreken, waarbij Purmerend en Volendam samen al meer dan 100.000 inwoners hebben. Bij sluiting van de SeH moeten de inwoners van Volendam 25 minuten rijden, naar Hoorn, Zaandam of Amsterdam.
Ook voorzien de plannen in het sluiten van de SeH van het enige Zoetermeerse ziekenhuis, het LangeLand. Zoetermeer is een gemeente met 123.000 inwoners, en daar komen nog enkele plattelandsgemeenten ten noorden, oosten en zuiden bij, als bedieningsgebied.
De bovenstaande voorbeelden zijn slechts enkele spraakmakende, die deel uitmaken van een alomvattend landelijk plan Spoedzorgconcentratie. Alle plannen betreffen (ook) aandoeningen die acuut ernstig bedreigend zijn voor de kwaliteit van leven en regelmatig het leven zelf. Waarbij opgemerkt dat één jaar in een verpleeghuis tengevolge van een niet-tijdig behandeld zwaar herseninfarct tussen de € 50.000 en € 80.000 kost, en die patiënten regelmatig nog een flink aantal jaar leven.
De plannen zijn opgelegd door de zorgverzekeraars, maar de politiek is de hoofdverantwoordelijke, zo niet de drijvende kracht erachter. De minister van VWS stelde dat ziekenhuizen hun SeH gebruiken als marketingtool om patiënten binnen te halen. Die stelling is echter een minister onwaardig, want ziekenhuizen doen helemaal niets om SeH-patiënten binnen te halen. Zij nemen slechts patiënten op die zich melden of door ambulances aangebracht worden, en alleen als dat nodig is.
Ook stelde de minister impliciet dat de helft van de SeH's dicht kon. Weliswaar stelde ze dat de maximale ambulancerijtijd van 45 minuten (van 112-melding tot afleveren) gewaarborgd moest blijven, maar voor acuut hartfalen en vooral beroertes en ernstige inwendige bloedingen moet die rijtijd korter (zie later hoe dat realiseerbaar is met toch een kostenbesparing).
Verder weigerde ze, op basis van gezochte argumenten, om de in het regeerakkoord afgesproken eigen bijdrage van € 50 voor zelfverwezen bezoek aan de SeH ten uitvoer te brengen. Daarmee had veel geld bespaard kunnen worden. In opdracht van de minister ontwikkelden de zorgverzekeraars vervolgens hun reorganisatieplannen voor de SeH. Voor de SeH is hen door de Nederlandse Zorgautoriteit toestemming gegeven om gezamenlijk zorg in te kopen.
Zorgconcentratie is onder bepaalde omstandigheden wenselijk, regelmatig zelfs nodig om de zorg betaalbaar te houden. Maar schokkend is de manier waarop men ook de superspoedeisende hulp (SseH) wil concentreren. Terwijl zelfs een gebroken enkel nog iets heel anders is dan een infarct of ernstige inwendige bloeding.
Als men daar al zo makkelijk mee omgaat, moet verwacht worden dat men geen inzicht heeft in de regels van kosteneffectieve (= goede zorg voor een goede prijs?) zorgconcentratie. Met mogelijk grote gevolgen voor de zorg in Nederland in zijn algemeenheid. Een zorgconcentratiematrix, door het parlement aan te nemen en aan te merken als beleidsleidraad, is dus wenselijk, zo niet nodig.
Een matrix is een tabel of stroomdiagram/beslisboom/algoritme of combinatie daarvan waarin bepaalde vragen gesteld worden. De antwoorden daarop leiden tot bepaalde consequenties. Het type consequentie is hier: de gewenste afstand van elk punt in Nederland tot de dichtstbijzijnde zorgaanbieder voor een bepaalde aandoening of conditie.
Omdat deze paragraaf een algemene concentratiematrix biedt voor de gehele zorg is het niet mogelijk om alle afstanden te concretiseren. Een ingevulde matrix kan dus niet gegeven worden. De afstanden zouden evenwel primair bepaald moeten worden met behulp van de volgende vragen:
Daarbij zou het praktische doel in eerste instantie moeten zijn: de kwaliteit van de zorg, inclusief de bereikbaarheid. Om vervolgens te zien hoe met behoud van kwaliteit er kosten bespaard kunnen worden.
De kwaliteit van de zorgaanbieders is ook van belang, maar die is tot op zekere hoogte variabel. Zorg is voornamelijk mensenwerk, en mensen kunnen met pensioen gaan, zelf van werkkring veranderen, bijgeschoold worden, meer ervaring opdoen, en aangevuld of vervangen worden.
Verder kunnen (afdelingen van) zorgaanbieders uitgebreid en ingekrompen worden, zelfs al is dat qua huisvesting niet altijd makkelijk. De grootte van een zorgaanbieder(afdeling) is dus ook van relatief belang. Wat die stelling ondersteunt is dat het zeer kleine Slotervaartziekenhuis Nederlands beste SeH voor beroertes lijkt te hebben. (Zie deze pagina voor meer stelling-ondersteunend bewijs in de vorm van wetenschappelijk onderzoek.)
Dezelfde relativiteit geldt voor het kostenaspect. Als een gelijksoortige zorgaanbieder aantoonbaar dezelfde kwaliteit voor een aanmerkelijk lagere prijs kan leveren, kan de zorgfinancier (= zorgverzekeraars of overheid) relatief makkelijk die prijs ook bij andere zorgaanbieders bedingen.
Binnen de SeH bestaat een medische SseH-categorie: beroertes, ernstige bloedingen (vooral inwendige) en acuut hartfalen (zie verder voor acute problemen rond de geboorte). In Nederland bestaan beroertes voor zo'n 90% uit herseninfarcten (inclusief TIA's), de rest uit -bloedingen. Verstikking is ook superspoedeisend, maar tijdige hulp daarbij kan meestal alleen gegeven kan worden door omstanders met EHBO-kennis.
Ambulancepersoneel en huisartsen kunnen patiënten met beroertes en ernstige inwendige bloedingen niet of nauwelijks behandelen. Bij herseninfarcten bestaat de ziekenhuisbehandeling uit een stolseloplossend middel (trombolyticum), maar dat is bij -bloedingen gecontraïndiceerd. Het onderscheid tussen die twee kan met de huidige technieken alleen gemaakt worden m.b.v. een CT- of MRI-scan.
Er wordt soms gedacht dat als men binnen 4,5 uur na het optreden van een herseninfarct een trombolyticum toedient men hersenschade geheel voorkomt, maar dat is een misvatting. Na 4,5 uur heeft het geen zin meer, en des te eerder men het toedient, des te meer men schade voorkomt: time = brain.
Bij acuut hartfalen, dat de facto meestal bestaat uit fibrilleren als gevolg van een infarct of progressieve ritmestoornis, kan het ambulancepersoneel defibrilleren. Dat heeft echter beperkingen. Ten eerste wordt daarmee een trombus niet verwijderd en keert het fibrilleren regelmatig terug. Ten tweede is uit onderzoek gebleken dat (ook) voor coronair dotteren geldt: time = life.
Een hartinfarct kan ook behandeld worden met een trombolyticum, maar ook dat is gecontraïndiceerd in bepaalde gevallen, waaronder na intensieve hartmassage. Daarbij is de oorzaak van het fibrilleren door ambulancepersoneel moeilijk vast te stellen, en zo goed als onmogelijk bij een bewegende patiënt of in een rijdende ambulance.
De maximale totale rijtijd is door de politiek vastgesteld op 45 minuten — van melding bij de alarmcentrale tot afleveren bij een SeH-post. Alleen voor afgelegen gebieden als de Waddeneilanden (zie verder) geldt deze eis niet.
45 minuten moge kort lijken, maar een aantal patiënten met Sse-aandoeningen zijn dan al overleden of hebben ernstige gezondheidsschade opgelopen. De rijtijd voor die aandoeningen zou dus teruggebracht moeten worden tot 30 minuten. Of beter gezegd, in de praktijk: op 30 minuten gehouden moeten worden.
De minister heeft de Tweede Kamer in september 2013 een brief geschreven met rijtijden. De tijden zijn afkomstig uit een analyse door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne (RiVM), op basis van o.a. uitgebreide praktijkmetingen.
Uit de kaart op pag. 5 van de analyse blijkt dat vanaf al (meer dan) 90% van de punten in Nederland binnen 30 minuten totale rijtijd een SeH ligt. Dat geldt niet automatisch ook voor 90% van de bevolking, want dat percentage is afhankelijk van de bevolkingsdichtheid in de gebieden met een langere rijtijd.
Maar de kaart laat wel zien dat als men boventallige SeH's op bepaalde plaatsen omvormt tot alleen-SseH's met huisartsenpost (Hap), in plaats van ze te sluiten, een 30-minutennorm voor SseH zeer goed realiseerbaar is. Terwijl er toch kosten bespaard kunnen worden. Wat daarbij nog kan helpen is dat er in de afgelopen jaren een aantal SeH-posten gesloten is, terwijl die ziekenhuizen wellicht gewoon nog over de benodigde apparatuur en intensive care beschikken.
Het plan van de zorgverzekeraars is om twee soorten SeH's te creëren, althans basaal gezien — één soort die gedurende daguren eenvoudige Se-klachten behandelt, en een soort voor de meer complexe Se-aandoeningen (met alle acht poortspecialismen), die dan dag en nacht geopend is. Er zouden echter twee andere soorten gecreëerd moeten worden: een voor alleen Sse-aandoeningen en een voor alle Se-aandoeningen.
Beiden zouden 24/7 geopend moeten zijn (blijven). Verder zouden bij elke SseH een Hap moeten komen, als die er nog niet is. Men mag namelijk niet verwachten dat het publiek precies weet welk ziekenhuis wanneer wat behandelt. (Zoals beargumenteerd op Eigen bijdragen zouden de andere Hap's juist in de periferie moeten blijven of daarnaar terug moeten verhuizen.)
Verder lijken de zorgverzekeraars aan te sturen op een (zeer) beperkt aantal speciale trauma-SeH's, die de gecompliceerde spoedeisende gevallen zouden moeten behandelen. Echter, als de reguliere SeH's toch over alle acht poortspecialismen beschikken, is de vraag wat de meerwaarde is van speciale trauma-SeH's.
Het beschikbaar zijn van superspecialismen lijkt in dit geval niet op te wegen tegen de langere rijtijd, want het gaat vaak om mensen in Sse-condities. Met alle risico's van dien. Derhalve lijkt een andere profilering, bestaande uit volledige SeH's en alleen-SseH's met Hap, veel pragmatischer.
S(s)eH's zouden dus 24/7 geopend moeten zijn, met de voor hen volledige bezetting. Verder zouden ze een zodanige logistiek dienen te hebben, geholpen door een eventuele verbetering van de ambulanceoperatie (standplaats en tijdens de rit inbellen naar de S[s]eH), dat binnen een kwartier na aankomst de eventueel benodigde Sse-behandeling kan worden gestart. Slechts in uitzonderlijke omstandigheden zou dat langer mogen duren.
De minder spoedeisende gevallen op een SeH, of op de Hap van een SseH, zouden na gemiddeld een kwartier na aankomst onderzocht moeten worden. De uiterste behandeltijd daarvan is sterk afhankelijk van de aandoening, dus daar is niet één criterium voor op te stellen. Wel zouden voorlopige interventies als pijnstilling binnen een half uur gedaan moeten zijn, en zou de patiënt in een basaal-comfortabele omgeving het vervolg af moeten kunnen wachten.
Om inzicht te krijgen in de tijden zouden patiënten bij binnenkomst een kaart moeten krijgen waarop de tijden en de ondernomen acties worden vermeld. Dat levert enige administratieve last op, maar dient wel grote belangen. Niet alleen van de patiënten, maar ook van het ziekenhuis zelf. Soms kunnen SeH-patiënten zeer onredelijk zijn, wat zijn weerslag zal vinden in de patiënttevredenheidsscore (zie verder). Met de tijdenregistratie kan het ziekenhuis dan aantonen dat men toch aan de gestelde normen voldoet.
Alle tijden en acties zouden zelfs geregistreerd moeten worden, vanaf het moment van trauma of optreden van eerste symptomen, tot en met de behandeling in het ziekenhuis. De tijden kunnen een enorme impact hebben op — de uiterst ingrijpende, zowel qua persoonlijk leed als qua zorgkosten — beroertes. (Zie voor hoe die tijden sterk verbeterd kunnen worden het blog Een brief die 1 miljard bespaart?)
Zoals op Uitkomstassessment beargumenteerd, zou de S(s)eH vrijgesteld moeten zijn van — formeel — ziektelastassessment. De reden is dat de beginmeting (nulmeting) van de ziektelastmeting vaak niet mogelijk is, of te veel interfereert met het zorgproces. Men kan dan nog wel de resultaatmeting doen, maar die wordt dan afhankelijk van regionale omgevingsvariabelen zoals het functioneren van de ambulance- en trombosediensten.
Gezien dat de ziekenhuizen meestal geen eigenaar zijn van die diensten, kan men de ziekenhuizen ook niet verantwoordelijk houden voor het functioneren ervan. Verder spelen ook de huisartsen en de 112-telefonisten een rol in de spoedzorgketen. De kwaliteit van S(s)eH's zou dus bepaald moeten worden m.b.v. structuur- en procesindicatoren (SEP-indicatoren) voor het ziektelastverloop, en meting van de patiënttevredenheid.
Bij de SEP-indicatoren dienen kwaliteitsregisseurs/zorgfinanciers er wel op te letten niet al te detaillistisch te worden. De zorgverzekeraars hebben bijvoorbeeld voor de spoedeisende beroertezorg kritische prestatie-indicatoren (KPi's) opgesteld (blz. 20). Daarbij beschrijft men tot in detail hoe de inrichting en het functioneren van een SeH zou moeten zijn. Als een ziekenhuis op een andere manier toch kan garanderen dat bij een herseninfarct binnen een kwartier de diagnosestelling en benodigde behandeling gedaan wordt, zou dat echter voldoende moeten zijn.
Kostenbesparing kan op een aantal manieren gerealiseerd worden:
Men kan de (poli)klinische openstelling voor planbare zorg van 5 naar 7 dagen per week uitbreiden. Dan benut men de specialisten die in het weekend anders alleen SeH-dagdienst zouden doen veel beter. Bij zo'n 7-daagse openstelling (7DOs) hoeven de specialisten niet méér dagen per week te werken. Ze zullen alleen regelmatig andere dagen dan het weekend vrij zijn. Sommige specialisten zullen dat niet aantrekkelijk vinden, maar staat tegenover dat ze die dagen ook echt vrij zijn, calamiteiten uitgezonderd.
Een 7DOs heeft als bijkomend groot voordeel dat als er in het weekend complicaties optreden bij eerder behandelde patiënten, een benodigde specialist veel makkelijker kan komen kijken. En dure apparatuur, operatiekamers en bedden worden er aanmerkelijk economischer mee benut, waardoor ook wachtlijsten weggewerkt kunnen worden. Tot slot zullen qua maatschappelijke steun voor dit idee werkgevers en wellicht ook zelfstandige ondernemers er blij mee zijn.
Men kan vaatchirurgen bijscholen om ook trombolysebehandeling voor hart- en herseninfarcten, en dotterbehandelingen voor hartinfarcten te kunnen doen. Dat ligt in het verlengde van hun eigen specialisme. Door die bijscholing ontstaan voor hart- en herseninfarcten telkens twee specialismen die de benodigde behandeling kunnen doen. Hetgeen de personele S(s)eH-bezetting buiten de normale (poli)klinische uren aanmerkelijk economischer maakt.
Men kan vaatchirurgen zelfs zodanig bijscholen dat zij ook andere acute hartproblemen non-operatief kunnen behandelen. (Aan hersenbloedingen is helaas nog weinig te doen.)
Zoals de kaart in de genoemde RiVM-analyse laat zien, zijn er met name in de Randstad een aantal ziekenhuizen die dicht bij elkaar liggen. Gegeven dat aan de vereiste maximale rij- en behandeltijden wordt voldaan, zouden de SeH's van een aantal daarvan gesloten kunnen worden. Zonder dat daardoor de kwaliteit van de spoedeisende zorg in zijn algemeenheid significant achteruit gaat.
Het feit dat door sluiting van de SeH een ziekenhuis niet meer levensvatbaar is, is op zich geen reden om niet aan zorgconcentratie te doen. Veel ziekenhuizen hebben namelijk lege bedden (1). Voor wat betreft de Sse-zorg zou zorgconcentratie echter beperkt moeten worden tot de (zeer) dicht bij elkaar liggende ziekenhuizen.
De eigen bijdrage van € 50 voor zelfverwijzers naar de S(s)eH zou alsnog ingevoerd moeten worden. Ook zou een eigen bijdrage van zo'n € 20 voor zelfverwijzers naar de Hap ingevoerd moeten worden. Als tegelijkertijd het eigen risico, dat toch al weinig nut maar wel ongewenste bijwerkingen heeft, afgeschaft wordt, ontstaat er een sociaal én effectief remgeldsysteem. (Zie voor de onderbouwing en uitwerking daarvan Eigen bijdragen.)
Zoals blijkt uit de RiVM-kaart is de reistijd naar een SeH vanaf de Waddeneilanden langer dan 45 minuten. Behalve Terschelling zelfs langer dan anderhalf uur. Dat is maar ten dele terecht.
Eilandbewoners kiezen er zelf voor om op een eiland te gaan of blijven wonen, en wonen er in totaal maar 24.000 mensen. Maar de eilanden hebben wel een grote toeristische waarde voor Nederland. Daar komt bij dat het aantal mensen dat verblijft op de eilanden in de zomermaanden veel groter is dan 24.000. Voor die eilanden zou (meer) helicoptertransport beschikbaar moeten komen.
Dat zou zonder veel meerkosten gerealiseerd kunnen door (betere) samenwerking van de reguliere traumahelicopterdienst (RThd) met de private noodhelicopterdienst van de booreilanden. Ook is een (taak)herschikking van de RThd mogelijk. Er zou daarvoor een analyse gedaan moeten worden van het (daadwerkelijke) nut van de huidige vier RThd-diensten vanuit Groningen, Amsterdam, Nijmegen en Rotterdam.
Die plaatsen zijn immers over de weg relatief snel bereikbaar. De vragen waar de analyse zich op zou moeten richten zijn:
Rond de geboorte (in jargon: peripartum) kunnen voor moeder en/of kind ook (super)spoedeisende situaties ontstaan. Die ontstaan echter voornamelijk bij het eerste kind. Gezien dat de kans op een gezonde terwereldbrenging in Nederland in vergelijking met andere westerse landen op zijn best toch al matig is, zou de stelregel moeten zijn dat elke zwangere vrouw door een gynaecoloog gezien wordt. Zeker bij zwangerschap van het eerste kind.
Door de gynaecoloog advies te laten uitbrengen over waar te bevallen, en te bevorderen dat dat advies wordt opgevolgd, worden waarschijnlijk veel peripartum spoedzorgkosten bespaard. Daarbij kunnen de soms enorme AWBZ-zorgkosten voor kinderen met peripartum opgelopen gezondheidsschade gereduceerd worden.
Bovendien kan gepland bevallen in een ziekenhuis op enige afstand, want voor de meeste bevallingen hoeven moeder en kind niet langer dan 24 uur te verblijven. Er wordt zelfs in een aantal ziekenhuizen poliklinisch gepland bevallen. Niet alle ziekenhuizen hoeven dus geboortezorg te bieden, waardoor de kosten beperkt kunnen blijven en de kwaliteit hoog kan zijn.
De extramurale verloskundigen zullen hier tegen zijn omdat het hun economische bedrijvigheid aantast, maar het algemeen belang weegt veel zwaarder.
Den Helder, dat slechts 56.500 inwoners heeft, zou een toch volledige SeH moeten behouden. Ten eerste omdat het eerstvolgende ziekenhuis te ver weg ligt (matrixpunt 2), en ten tweede omdat het ook Terschelling bedient.
Vanuit Purmerend liggen er voor Se-condities wel op acceptabele rijafstanden alternatieve ziekenhuizen, maar het zou wel een SseH moeten behouden.
Vanuit Zoetermeer liggen er ook ziekenhuizen op acceptabele rijafstand (in Den Haag, zie wederom de RiVM-kaart). Echter, gezien het grote inwonersaantal dat het LangeLand bedient zou dat ziekenhuis weer een volledige SeH moeten behouden (matrixpunt 3).
Dat geldt waarschijnlijk niet voor alle vijf ziekenhuizen in Den Haag. Daar zou bespaard kunnen worden. Wel dient men bij de bepaling hoeveel SeH's gesloten of tot SseH's omgevormd zouden moeten worden zorgvuldig te bezien of aan de genoemde S(s)eH-kwaliteitseisen voldaan wordt. En voldaan kan blijven worden, gezien het grotere aanbod aan patiënten dat de overblijvende ziekenhuizen met S(s)eH zullen krijgen.
Datum laatst bijgewerkt: 12-6-2019. Om server-technische redenen is de vroegste datum 10-6-2018. Voor meer informatie over de versienummering, zie Introductie. De woordafbreking op deze site is geautomatiseerd, wat fouten kan opleveren. Voor contactinformatie zie Colofon/contact/CV. Deze site is gecreëerd door Frank Conijn.