Gezonde Zorg

Organisatie en financiering van een kosteneffectieve,
patiënt- en zorgverlenersvriendelijke en faire gezondheidszorg
A- A A+

Kosteneffectiviteitsmanagement v. 5.4

Inleiding

Kosteneffectiviteit staat niet voor zo schraal mogelijke zorg zoals soms gedacht wordt, maar voor goede zorg tegen een goede prijs. Kosteneffectiviteitsmanagement (Kem) is nodig omdat, naast de sterk gestegen zorgkosten, er mogelijk grote verschillen zijn tussen zorgaanbieders.

Zo werd bij onderzoek gevonden dat bepaalde ziekenhuizen bij rughernia's, staar, galstenen, halsslagadervernauwing, heup- en knievervanging, liesbreuk en het knippen van amandelen 2 tot 5,5 maal vaker opereerden dan andere (1). Bij het genoemde onderzoek is het ziektelastverloop nog niet bekeken. Het zou dus zo kunnen zijn dat de vaker opererende ziekenhuizen geen betere resultaten boekten. Misschien zelfs wel slechtere.

Ook zijn er grote prijsverschillen tussen ziekenhuizen. Verder verschijnen er regelmatig mediarapportages over slechte zorg in bepaalde verzorgings- c.q. verpleeghuizen. Terwijl die huizen voor gelijksoortige cliënten/patiënten hetzelfde betaald krijgen van de Rijksoverheid.

En verschillen tussen zorgaanbieders zullen zich hoogstwaarschijnlijk niet beperken tot deze twee zorgsoorten.

De basis

Drie principiële (vermeende) methoden

Er zijn drie principiële (vermeende) Kem-methoden:

Bij structuur- en procesgestuurd (SEP~) Kem worden o.a. organisatie-, faciliteits-, scholings- en handelingsnormen opgelegd, en wordt geborgd dat de zorgaanbieder daaraan voldoet. Bij budgetgestuurd Kem, kortweg budgettering, stelt de zorgfinancier (= overheid of zorgverzekeraar) een budget vast. Het is dan aan de zorgaanbieder om te zorgen dat hij daarmee uitkomt, onderwijl dat hij aan de zorgvraag blijft voldoen en kwaliteit blijft leveren.

Bij uitkomstgestuurd Kem worden, waar dat mogelijk en werkbaar is, de uitkomsten bepaald en aan de resultaten financieel-contractuele of managementconsequenties verbonden. Het zal geen betoog behoeven, gegeven dat er accurate en werkbare uitkomstassessments zijn, dat uitkomstgestuurd Kem de beste principiële methode is. Het gaat immers om de resultaten.

Sec gezien is budgettering slechts een vermeende Kem-methode, want slechts een kostenmanagementmethode. Budgettering i.c.m. SEP-borging is op zich wel een Kem-methode, maar de praktijk heeft laten zien dat veel SEP-indicatoren gepaard gaan met een verhoogde administratieve belasting voor de zorgaanbieders. Alle huidige SEP-indicatoren bij elkaar vormen zelfs een torenhoge belasting .

Op zich kunnen SEP-normen de kwaliteit van zorg verhogen, maar als door de bijkomende administratieve uren en systemen, die toch betaald zullen moeten worden en extra personeel vergen, de kosten navenant omhoog gaan, hoeft er geen sprake te zijn van verbeterde kosteneffectiviteit.

Mengvormen

Ondanks dat uitkomstgestuurd Kem de beste principiële methode is, heeft men voor sommige zaken toch nog SEP-indicatoren nodig. Bijvoorbeeld voor die normen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGz) die niet (tijdig) afgelezen kunnen worden uit het uitkomstassessment. En ook de verderop besproken richtlijnen zijn SEP-normen.

Verder zijn uitkomstassessments niet altijd werkbaar of fair t.o.v. de zorgaanbieder. Zo heeft men voor een accuraat uitkomstassessment een ziektelastverloopmeting nodig, waar voor de accuratesse weer een nulmeting voor nodig is. Dat is op de spoedeisende hulp vaak slecht werkbaar.

Er is dan ook niet één ideale Kem-methode voor de gehele zorg. Ook niet voor alleen de curatieve zorg en zelfs niet voor alleen ziekenhuizen. Er dient per zorgsoort bezien te worden wat de meest werkbare, faire en nuttige Kem-methode is. Dat wordt verder behandeld op Uitkomstassessment. Hier wordt verder gegaan met de meer fundamentele Kem-zaken.

Uitkomstgestuurd Kem ≠ selectieve zorginkoop

Zoals al gesteld worden bij uitkomstgestuurd Kem aan de resultaten van het uitkomstassessment consequenties verbonden, waaronder financieel-contractuele. Dat kan in de vorm van het al dan niet aangaan of verlengen van een contract (= selectieve zorginkoop [SZi]), maar ook in de vorm van bonus-malusbeloning (BMb).

BMb heeft uiteraard grenzen, want men wil niet dat slechte zorgaanbieders genoegen nemen met de malus en slechte zorg blijven leveren. Echter, uitgaande van keuzevrijheid voor de zorgconsument en regionaal voldoende zorgaanbieders, hebben consumenten bij BMb de vrijheid om naar een andere te gaan. En het is heel goed mogelijk de kwaliteit van zorgaanbieders op te kunnen zoeken.

Of SZi of Bmb de voorkeur heeft hangt o.a. af van vraag naar en aanbod van zorgaanbieders. Verder is er nog de mogelijkheid de contracten en de vergoedingen gelijk te houden, maar een beter zorgresultaat te verlangen (= managementconsequenties).

Uitkomstgestuurd Kem staat dus niet gelijk aan SZi; er zijn meerdere opties. Voor de bepaling welke optie de voorkeur heeft bij welke zorgsoort zou men gebruik moeten maken van de zorgconcentratiematrix.

Cherry-picking en pretpoli's

Er wordt soms gedacht dat met uitkomstgestuurd Kem zorgaanbieders aan risicoselectie zullen gaan doen, ook wel cherry-picking genoemd. Alleen die patiënten met een grote kans op goed resultaat zouden dan nog worden geaccepteerd.

Echter, curatieve zorgaanbieders hebben onder de Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBo) zorgplicht naar patienten, wat tezamen met een uitkomstassessment maakt dat ze alle patiënten moeten accepteren en hun best zullen gaan doen. Verder kunnen voor patiënten met relevante maar bijzondere comorbiditeit hogere tarieven kunnen gaan gelden.

Ook de gedachte dat ziekenhuizen de inkomsten die ze soms derven door uitkomstgestuurd Kem zullen gaan compenseren door kwantitatieve overbehandeling, bijvoorbeeld middels 'pretpoli's', is onterecht. Immers, voor ziekenhuisbehandeling is een verwijzing van de huisarts nodig, spoedgevallen uitgezonderd. En onnodige verwijzing kan men voorkomen door gepaste verwijzing als kwaliteitscriterium voor kosteneffectieve huisartszorg op te nemen.

Gebrekkige (vermeende) Kem-methoden

Er zijn voor de curatieve zorg diverse (andere) (vermeende) Kem-methoden bedacht. Die komen naast budgettering neer op andere geldstromen en/of een andere organisatie van de zorg. Die methoden worden hieronder besproken. Daarbij zal blijken dat ze gebrekkig zijn omdat ze te ingewikkeld zijn en/of omdat sterk getwijfeld moet worden aan het behalen van het doel, kosteneffectieve zorg.

Nominale volumebegrenzing

Bij nominale volumebegrenzing mogen zorgaanbieders per jaar maar een x-aantal patiënten behandelen, al dan niet omdat het budget opgesoupeerd is. Dat is een te allen tijde onacceptabele subvorm van budgettering.

In hoeverre deze methode (nog) gebruikt wordt is onduidelijk, maar feit is wel dat sinds een paar jaar er telkens op het eind van het jaar weer disputen ontstaan tussen vooral ziekenhuizen en zorgverzekeraars. De ziekenhuizen stellen daarbij dat de zorgverzekeraar(s) te weinig zorg hebben ingekocht, hetgeen zou kunnen wijzen op nominale begrenzing.

De Tweede Kamer zou dit moeten laten onderzoeken en er op moeten toezien dat overheid noch zorgverzekeraars zich schuldig maken aan deze vorm van budgettering. De realisatie van goed Kem kost tijd, en patiënten mogen er niet de dupe van worden dat het inzicht in goed Kem pas laat is doorgebroken.

Omzetbegrenzing

Omzetbegrenzing, een andere subvorm van budgettering, hoeft op zich niet te leiden tot slechtere (toegankelijkheid van) zorg. Immers, zorgaanbieders zouden met behoud van kwaliteit en toegankelijkheid de kosten kunnen verlagen. Het moet dan echter wel vergezeld gaan van een behoorlijk uitkomstassessment en controle op de toegankelijkheid. Anders is er, zoals al eerder gesteld, slechts sprake van kostenmanagement, niet van Kem.

Diagnose-behandelingcombinaties

Zoals de term al doet vermoeden houden diagnose-behandelingcombinaties (DBc's) in dat er één prijs wordt afgesproken voor diagnose plus behandeling. Als dat in de plaats komt van verrichtingsfinanciering, waarbij elke diagnostische en therapeutische handeling kan worden gedeclareerd, kan dat de kosteneffectiviteit verbeteren.

Daarvoor is echter wel nodig dat ofwel het resultaat van de behandeling gemeten wordt en daaraan consequenties worden verbonden (middels SZi of BMb), of dat de zorgaanbieder verplicht wordt net zo lang door te behandelen totdat de maximaal haalbare resultaten behaald zijn.

Zoals op Marktwerking & stelselgeschiedenis is aangetoond, voldoen de huidige DBc's daar niet aan. Het is zelfs zo dat binnen het huidige DBc-systeem diagnostische en therapeutische zaken nog steeds apart kunnen worden gedeclareerd. Ook is er — verbazingwekkend genoeg — geen duidelijke koppeling met diagnoses, wat ruimte laat voor upcoding.

Als men door wil gaan met DBc's zal het systeem dus wezenlijk verbeterd moeten worden — ook gezien de complexiteit ervan — en in lijn gebracht moeten worden met de intentie die de bedenkers ervan hadden.

Integrale eerstelijns financiering (ketenzorg)

Bij integrale eerstelijns financiering (IEF) , waarvan ketenzorg in Nederland de primaire uitwerkingsvorm is, worden per conditie per regio multidisciplinaire eerstelijns zorgaanbiedersgroepen gevormd. Waarvan telkens één aanbieder (meestal de huisarts) een budget krijgt en verdeelt binnen de groep.

Ondanks dat dat de samenwerking kan bevorderen, is het om de volgende redenen toch een gebrekkige Kem-methode:

  1. Ze levert hogere overheadkosten op dan bij regulier interdisciplinair overleg waarbij alle patiënten/soorten condities aan bod kunnen komen.
  2. Het is moeilijk om een passend budget te berekenen.
  3. Er is een reële kans op onenigheid over de geldverdeling.
  4. Er worden vaak geen of moeilijk meetbare uitkomstcriteria opgesteld.

Tot slot dienen voor IEF eerst zorgsoorten als diëtiek en fysiotherapie weer grotendeels terug in het basispakket opgenomen te worden (wat ze overigens op verwijzing van een arts zouden moeten).

Het dient gesteld te worden dat het genoemde reguliere interdisciplinaire overleg uiteraard wel kan bijdragen aan optimale zorg voor een optimale prijs. Zeker als dat probleemgestuurd overleg is, waarbij de deelnemers eraan zelf de agenda bepalen, aan de hand van de zaken waar men in de praktijk tegenaan loopt.

Maar dat kan ook zonder IEF en zelfs zonder formeel overleg — gewoon een kwestie van goede onderlinge communicatie. Hetgeen men kan bevorderen door in de consumenttevredenheidsmeting een item over de interdisciplinaire samenwerking op te nemen.

Integrale anderhalflijns financiering

Integrale anderhalflijns financiering (IAF) houdt in dat ziekenhuizen en huisartsen per regio één budget krijgen en onderling moeten uitmaken wie wie behandelt. Omredenen die ook gelden voor IEF is ook dit een gebrekkige methode. Daarbij is er een reële kans dat patiënten door een andere partij behandeld willen worden dan de volgens de afspraken aangewezen partij.

En er is een goed alternatief: men kan gepaste verwijzing door de huisarts met behoud van patiënttevredenheid stimuleren door daar een Bmb aan te koppelen, en gepaste terugverwijzing door de ziekenhuizen wordt al gestimuleerd door uitkomstgestuurd Kem. Verder geldt ook hier dat regulier, probleemgestuurd interdiscipliniair overleg net zo goed kan zonder IAF.

Tot slot is er nog het probleem van de grensgebieden. De experimenten met IAF zijn in dat opzicht heel makkelijk omdat de proeftuinen losstaande regio's zijn, zonder grensgebieden. Als IEF echter een landelijke financieringsmethode wordt zullen die wel onstaan.

Dan zullen zorgaanbieders in meer dan één IAF-verband moeten participeren, met nog grotere gevolgen voor de werkbaarheid en overheadkosten. Men zou in plaats daarvan op zich ook Nederland in starre regio's kunnen opdelen, maar ook dat lijkt verre van ideaal, voor patiënten noch zorgaanbieders.

Populatiebekostiging

Bij populatiebekostiging, ook een integrale financieringsvorm, krijgen de tweede en in principe gehele eerste lijn regionaal samen één budget. Daarbij wordt men aanvullend beloond voor het behalen van gezondheidsdoelen op hun regionale bevolkingsniveau. De bijkomende gedachte erachter is voornamelijk dat preventieve maatregelen dan eerder genomen worden.

In die zin is populatiebekostiging een vorm van uitkomstgestuurd Kem. T.a.v. preventie zijn er echter veel betere methoden, omdat de grote bedreigingen voor de volksgezondheid — roken, een slecht voedings- en beweegpatroon, overmatig alcoholgebruik en luchtvervuiling — veel kosteneffectiever te bestrijden zijn met bepaalde landelijke maatregelen. Vooral van zorgpremiekorting voor mensen met een gezond voedings- en beweegpatroon, af te lezen aan bepaalde biomarkers, zou veel verwacht mogen worden.

Verder gelden financieel-organisatorisch gezien dezelfde bezwaren als tegen IAF, inclusief het probleem van de grensgebieden.

Het regioplan

Het regioplan — per regio één universitair medisch centrum (UMC) met daaromheen een aantal streekziekenhuizen — kan op zich een goede Kem-methode zijn. En kan voldoen aan de zorgconcentratiecriteria, als de UMC's zich gaan richten op de behandeling van laagprevalente condities.

Het is echter niet gezegd dat UMC's altijd beter zijn dan niet-UMC's. Zo heeft het hart- en vaatcentrum van het Eindhovense Catharina Ziekenhuis zich in de afgelopen decennia ontwikkeld tot een nationaal en internationaal bekend en gerespecteerd centrum.

Hetgeen niet alleen naar eigen zeggen is; het team publiceert regelmatig wetenschappelijke artikelen en heeft een of meer wezenlijke innovaties op zijn naam staan. Wellicht evenaren de hartafdelingen van de UMC's die kwaliteit, maar als zij tegelijkertijd veel duurder zijn houdt dat nog geen kosteneffectiviteitsverbetering in.

Een ander voorbeeld is de Martini Klinik in het Duitse Hamburg, dat zich ontwikkeld heeft tot expertisecentrum op het gebied van prostaatkankerbehandeling, terwijl het geen UMC is. En de stelling dat UMC's altijd beter zijn dan niet-UMC's boet aan houdbaarheid nog verder in door de affaire op de longafdeling van het Amsterdamse VUMC.

Tot slot behandelen UMC's ook hoogprevalente aandoeningen, en dat te verbieden kan kapitaalvernietiging inhouden. Uitgaande van de bestaande situatie in Nederland en te verwachten ontwikkelingen zou het regioplan per saldo dus weinig opleveren.

Ziekenhuisspecialisatie

Ziekenhuisspecialisatie hoort eigenlijk meer niet dan wel in dit rijtje thuis, want het kan de kosteneffectiviteit van de curatieve zorg sterk verbeteren. Er zijn evenwel twee voorwaarden waaraan voldaan moet worden:

  1. Om te voorkomen dat patiënten en hun naasten voor condities die regelmatige of langdurige behandeling vergen ver moet reizen dient de zorgconcentratiematrix in acht genomen te worden. Weliswaar zijn er zeer zeldzame aandoeningen waarbij men niet mag verwachten dat er meer dan één behandelcentrum voor is in Nederland, maar als die regelmatige of langdurige behandeling vergen zou het behandelcentrum in het midden van het land gevestigd moeten zijn.
  2. Het zou vergezeld moeten gaan van een behoorlijk — en continue — uitkomstassessment. Zorg is (groten)deels mensenwerk, en specialisten kunnen met pensioen gaan, van werkkring veranderen, bijscholing volgen, meer ervaring opdoen en in aantal toenemen. De kwaliteit en capaciteit van één ziekenhuis of kliniek kan dus ook aan verandering onderhevig zijn.

Richtlijnen en nascholing

Richtlijnen en nascholing vallen onder de SEP-normen, onder resp. handelings- en scholingsnormen. Ze behoeven bijzondere aandacht omdat er op een nuttige en niet-nuttige c.q. economische en niet-economische manier mee omgegaan kan worden.

Gedwongen richtlijnimplementatie

Richtlijnen kunnen van zeer groot nut zijn, al was het alleen maar omdat ze een overzicht geven van de wetenschappelijke stand van zaken. Gedwongen richtlijnimplementatie is echter geen goede Kem-methode om de volgende redenen:

Daar komt bij dat met een goed uitkomstassessment, dat corrigeert voor de pathologie-ernst bij aanvang, gedwongen implementatie ook niet nodig is. Als zorgaanbieders slechte resultaten boeken bij een bepaalde conditie, zullen ze vanzelf hun zorgmethode gaan vergelijken met die die in de richtlijn beschreven staat.

Richtlijnvaardigheidstoetsen

Van zorgaanbieders mag echter wel verwacht worden dat ze hun richtlijnen in meer of mindere mate kennen. Dat zou zelfs formeel getoetst moeten worden. Richtlijnen uit het hoofd kennen is evenwel ondoenlijk, vooral voor huisartsen omdat die enorm veel richtlijnen hebben. Ook bestaat het risico dat als zorgverleners het bij laagprevalente condities uit het hoofd proberen te doen, men fouten gaat maken.

De toetsen zouden daarom richtlijnvaardigheidstoetsen moeten zijn. Het principe daarvan is dat de kandidaten m.b.v. een quick reference card (QRC) van een richtlijn snel kan opzoeken wat de oorzaak is c.q. risicofactoren zijn van een conditie, hoe de (differentiaal)diagnose (Dd) gesteld wordt, en wat de hoofdpunten van de geadviseerde zorg zijn.

Door van de kandidaten te verlangen dat zij binnen een beperkte tijd een aantal vragen over uiteenlopende condities goed beantwoorden, test men dan feitelijk of de kandidaat zijn/haar richtlijnen allemaal heeft, ze goed geordend heeft, en de QRC's bij het uitkomen van de richtlijn bestudeerd heeft. Hetgeen voldoende zou moeten zijn en tegelijkertijd is wat patiënten en zorgfinanciers mogen verwachten.

Voor deze toetsvorm dienen de richtlijnen uiteraard dergelijke QRC's bevatten, hetgeen vaak niet het geval lijkt te zijn. Althans niet in een vorm die zich beperkt tot de drie genoemde zaken. Dat is een zaak voor de beroepsgroepen, waarbij opgemerkt dat richtlijnen überhaupt dergelijke QRC's zouden moeten bevatten.

Verder geldt voor superspoedeisende (Sse) condities vanzelfsprekend dat zorgverleners de (voorlopige) diagnosestelling en behandeling wel uit het hoofd moeten kennen en dus die toetsen zonder QRC's dienen te maken. Welke condities als Sse-conditie aangemerkt moeten worden dient nog bepaald te worden. Duidelijk is echter al wel dat beroertes, acuut hartfalen en ernstige bloedingen Sse-condities zijn.

Het bovenstaande betekent een behoorlijke extra tijdsinvestering voor de zorgverleners. Dat kan echter gecompenseerd worden — de verplichte nascholing kan veel economischer gemaakt worden.

Verplichte nascholing

De huidige nascholingsplicht is grotendeels ongericht. Zorgverleners dienen voornamelijk slechts een bepaald aantal credentiepunten per periode te behalen om ingeschreven te blijven in het BIG-register c.q. kwaliteitsregister van de beroepsgroep. Dat de cursussen, congressen, etc. die men moet volgen/bijwonen om die punten te verdienen ook nuttig zijn voor die individuele zorgverlener is echter nooit aangetoond.

Daarbij kosten ze veel tijd en geld. Nascholing zou slechts verplicht moeten zijn als het scholing betreft waarvan de beroepsgroep vindt dat alle leden, of alle leden die vóór een bepaalde datum zijn afgestudeerd, ze gevolgd zouden moeten hebben.

Uitgaande van richtlijnvaardigheidstoetsen en uitkomstgestuurde financiering kan dan de overige (= ongerichte) nascholingsplicht afgeschaft worden, zonder dat de kwaliteit van zorg eronder lijdt. Het afschaffen ervan zou ruim van te voren moeten worden aangekondigd, om te voorkomen dat zorgverleners tijd en geld investeren in credentiepunten die hun waarde kort daarop al weer verliezen.

Managementlagen en -salarissen

Bij de bespreking van Kem-methoden kunnen de (vermeende) onnodige managementlagen en te hoge salarissen van bestuurders niet onbesproken blijven. Er wordt veel over gedebatteerd en ze werken kostenverhogend. Er zijn vier methoden om die kosten te beheersen:

  1. De Wet Normering Topinkomens . Die regelt dat bestuurders in de (semi)publieke sector niet meer mogen verdienen dan € 228.599 (WNT 1) resp. € 178.000 (WNT 2), inclusief onkostenvergoeding, pensioenbijdrage en vakantie- en eindejaarsuitkering (niveau 2015). Voor andere medewerkers zoals specialisten in loondienst en interimmanagers gelden geen maxima, maar zorginstellingen zijn wel verplicht alle hoge salarissen openbaar te maken.
  2. Uitkomstgestuurde financiering i.c.m. goed functionerende ondernemingsraden en vakbonden. Van de laatste twee wordt dan verwacht dat ze niet zullen toestaan dat op de werkvloer wordt bezuinigd als bestuurders extreem hoge inkomens blijven houden of er onnodig veel managementlagen zijn.
  3. Beperking van de subsidie , ook weer i.c.m. goed functionerende ondernemingsraden en vakbonden.
  4. De door GroenLinks in september 2012 voorgestelde maximering van de overheadkosten in het onderwijs en de zorg van 20%. Het is niet duidelijk wat er met dat voorstel gebeurd is, maar het kan een goed hulpmiddel zijn omdat onderhandelingen met bestuurders over de beperking van de overheadkosten over het algemeen zeer moeizaam verlopen.

Referenties

  1. Zorgverzekeraars Nederland. Rapportage indicatoren indicatiestelling (praktijkvariatie). Juli 2011 (samenvatting | volledig rapport ).

Versiehistorie (laatste vijf versies; meer)

* http://www.zorgvisie.nl/Personeel/Nieuws/2015/8/Autonomie-vergroot-betrokkenheid-zorgverlener-2673350W/

Eventuele honderste versie-updates worden niet gespecificeerd; zie voor meer informatie Introductie. De woordafbreking op deze site is geautomatiseerd. Dat systeem heeft echter beperkingen en varieert met de ingestelde lettergrootte. Reacties zijn welkom op . Voor verdere contactinformatie zie Colofon/contact/CV. Deze site is gecreëerd door Frank Conijn.