Gezonde Zorg

Organisatie en financiering van een kosteneffectieve,
patiënt- en zorgverlenersvriendelijke en faire zorg
A- A A+

Kosteneffectiviteitsmanagement v. 5.5

Inleiding en probleemstelling

Kosteneffectiviteit staat niet voor zo schraal mogelijke zorg zoals soms gedacht wordt, maar voor een goede prijs-kwaliteitverhouding. Kosteneffectiviteitsmanagement (Kem) is nodig omdat, naast de sterk gestegen en nog verder stijgende zorgkosten, er grote verschillen zijn tussen zorgaanbieders.

Zo werd bij onderzoek gevonden dat bepaalde ziekenhuizen bij rughernia's, staar, galstenen, halsslagadervernauwing, heup- en knievervanging, liesbreuk en het knippen van amandelen 2 tot 5,5 maal vaker opereerden dan andere (1). Daarbij was het pathologieverloop nog niet bekeken. Het zou dus zo kunnen zijn dat de vaker opererende ziekenhuizen geen betere zorgresultaten boekten. Misschien zelfs wel slechtere.

Ook zijn er grote prijsverschillen tussen ziekenhuizen geconstateerd/gepubliceerd, door zorgverzekeraar VGZ, de Consumentenbond en het Centraal Planbureau. Verder was in 2015 bij 150 verpleeghuizen de zorg volgens de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGz) onder de maat, terwijl verpleeghuizen voor gelijksoortige cliënten hetzelfde betaald krijgen van de Rijksoverheid.

En er is geen reden om aan te nemen dat de verschillen zich beperken tot de zieken-, verzorgings- en verpleeghuizen.

De basisprincipes

De kwaliteitskant

Kosteneffectiviteitsmanagement (Kem) bestaat uit een kwaliteits- en een kostenmanagement. De kwaliteit kan op twee principiële manieren gemanaged worden, middels:

Veel SEP-indicatoren gaan gepaard met een verhoogde administratieve belasting voor de zorgaanbieders, doordat die alle indicatoren moeten registreren. Alle huidige SEP-indicatoren bij elkaar kunnen zelfs een torenhoge belasting vormen. Dat werkt demotiverend en kostenverhogend.

Daarbij zijn de zorguitkomsten belangrijker dan de manier waarop ze bereikt worden. Dat maakt dat indien de uitkomsten op een voldoende accurate en werkbare manier bepaald kunnen worden, uitkomstgestuurd Kem de voorkeur heeft.

Risicoselectie en pretpoli's

Er wordt soms gedacht dat met uitkomstgestuurd Kem zorgaanbieders aan risicoselectie zullen gaan doen, ook wel cherry-picking genoemd. Alleen die patiënten met een grote kans op een goed behandelresultaat zouden dan nog worden geaccepteerd.

Echter, curatieve zorgaanbieders hebben onder de Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBo) zorgplicht naar patienten. Wat tezamen met openbaarmaking van de uitkomsten maakt dat ze alle patiënten moeten accepteren en hun best zullen gaan doen. Verder kan er voor zorgzwaarte gecorrigeerd worden en kunnen voor patiënten met relevante comorbiditeit hogere tarieven gaan gelden.

Ook de gedachte dat ziekenhuizen de mogelijk gemiste inkomsten zullen gaan compenseren door kwantitatieve overbehandeling, bijvoorbeeld middels 'pretpoli's', is onterecht. Immers, voor ziekenhuisbehandeling is een verwijzing van de huisarts nodig, spoedgevallen uitgezonderd. En onnodige verwijzing kan voorkomen worden door gepaste verwijzing als kwaliteitscriterium voor kosteneffectieve huisartszorg op te nemen.

Verder wordt soms gedacht dat uitkomstgestuurd Kem onlosmakelijk verbonden is met selectieve zorginkoop. Maar zoals hierna zal blijken is dat niet het geval — er zijn meerdere opties om de kostenkant te managen.

De kostenkant

Voor het kostenmanagement bestaan drie elementaire opties:

Alle drie hebben voor- en nadelen. Zo is budgettering een bestuurlijk makkelijk uitvoerbare maatregel, maar zonder behoorlijk kwaliteitsmanagement kan het leiden tot wachtlijsten, een mindere kwaliteit van zorg of het (anderszins) niet behandelen van patiënten. Onder budgettering vallen ook de door de Rijksoverheid bepaalde en vaste tarieven zoals die gelden in de intramurale care.

Het voordeel van selectieve zorginkoop (SZi) is dat zorgaanbieders geprikkeld worden om kosteneffectieve zorg te leveren, op straffe van verlies van het contract. Het nadeel ervan is echter dat de toegankelijkheid (i.c. beschikbaarheid) van zorg vrij makkelijk in het geding kan komen. Bij SZi zou daarom volgens deze zorgconcentratiematrix gewerkt moeten worden. Ook zou er voor SZi een ruim zorgaanbod moeten zijn.

Bij bonus-malusbeloning (Bmb) wordt gewerkt met een basisbedrag plus een bonus voor aangetoonde zorgkwaliteit. Een malus kan in principe ook, maar terugvorderen is veel lastiger dan het onthouden van een bonus. Het voordeel van Bmb is dat de beschikbaarheid van zorg niet (verder) in het geding komt.

Bmb kent echter ook beperkingen, want men wil niet dat matige zorgaanbieders genoegen nemen met slechts het basisbedrag en matige zorg blijven leveren. Dat is op te lossen door vrije zorgaanbiederkeuze i.c.m. een goed kwaliteitsassessment plus openbaarmaking daarvan, maar ook daarvoor is een ruim zorgaanbod nodig.

Ruim zorgaanbod maakt het makkelijker

Voor zowel succesvolle SZi als Bmb dient er dus een ruim aanbod van zorg te zijn. Dat hoeft t.a.v. ziekenhuizen niet te betekenen dat er een overschot aan ziekenhuizen moet zijn, maar wel dat de betreffende zorgsoorten bij meer ziekenhuizen dan nodig is in te kopen is.

Dat houdt op zijn beurt weer in dat het aantal opleidingsplaatsen ruim voldoende moet zijn. Daar zit wel een grens aan, want men wil niet dat Nederland een tekort aan fysiotherapeuten in Duitsland blijvend oplost, om een voorbeeld te noemen. Maar het uit kostenoverwegingen beperken van het aantal opleidingsplaatsen kan penny-wise, pound-foolish zijn.

Aanvullende Kem-optie

Er is nog een aanvullende Kem-optie, namelijk dat de vergoedingen gelijk blijven maar dat de Rijksoverheid de zorgaanbieder opdraagt om de kwaliteit van zorg te verbeteren, op ultieme straffe van sluiting ervan. Daarvoor is het niet nodig dat de zorgaanbieder een publieke zorgaanbieder is, want de IGz heeft die bevoegdheid ook t.a.v. private. Wel is het daarvoor nodig dat de zorg duidelijk c.q. op kritieke punten onder de maat is.

Kwaliteits~ is beter dan uitkomst~

Ondanks dat uitkomstgestuurd Kem de beste principiële methode is, heeft men voor sommige zaken toch nog SEP-indicatoren nodig. Bijvoorbeeld voor zaken die niet (goed of tijdig) afgelezen kunnen worden uit een uitkomstassessment. En ook de verderop besproken richtlijnen zijn SEP-normen.

Verder zijn uitkomstassessments niet altijd werkbaar. Zo is voor het bepalen van het pathologieverloop ziektelastverloopmeting nodig, waar een nulmeting voor nodig is. Dat is op de spoedeisende hulp vaak slecht werkbaar. En pathologieverloopassessment is in de huisarts(enpost)zorg en de care werkbaar noch fair.

De huidige bijna exclusieve nadruk op zorguitkomsten in het populaire value-based health care (zie later) zou dan ook verschoven moeten worden naar zorgkwaliteit. Hoe de kwaliteit bepaald zou moeten worden, inclusief de zeer belangrijke rol die de zorguitkomsten er wel vaak in zullen spelen, wordt per zorgsoort gespecificeerd op Kwaliteitsassessment. Hier wordt verder gegaan met de meer algemene Kem-zaken.

Kwaliteitsassessment is essentieel

Zonder behoorlijk kwaliteitsassessment geen inzicht in de kwaliteit van zorg en dus geen Kem. Een behoorlijk kwaliteitsassessment is essentieel, welke Kem-methode men ook voorstaat. Het maakt ook niet uit of men voorstander is van marktwerking in de zorg of van een systeem á la de Britse National Health Service. Kem is altijd wenselijk, zo niet noodzakelijk, en het staat of valt met een behoorlijk kwaliteitsassessment.

Gebrekkige Kem-methoden

Er zijn voor de curatieve zorg diverse andere Kem-methoden geopperd. Die methoden worden hieronder besproken. Daarbij zal blijken dat de meeste gebrekkig zijn, om uiteenlopende redenen.

Diagnose-behandelingcombinaties

Zoals de term al doet vermoeden houden diagnose-behandelingcombinaties (DBc's) in dat er in de curatieve zorg per aandoening één prijs wordt afgesproken voor diagnose plus behandeling. DBc's kunnen op zich goed werken. Daarvoor is echter wel nodig dat de behandeluitkomsten gemeten worden en daaraan consequenties worden verbonden (middels SZi of BMb).

Zoals op Marktwerking & geschiedenis is onderbouwd, voldoen de huidige DBc's daar niet aan. Het is zelfs zo dat binnen het huidige DBc-systeem diagnostische en therapeutische zaken nog steeds apart kunnen worden gedeclareerd. Ook is er — ongelooflijk maar waar — geen (harde) koppeling met diagnoses, wat ruimte laat voor upcoding.

Als men door wil gaan met DBc's zal de uitvoering ervan dus substantieel verbeterd moeten worden, ook gezien de hoge administratieve belasting ervan. Waarbij het goed zou zijn er dan meteen een nieuwe naam aan te geven, bijvoorbeeld Aanneemsommen Op Basis van Diagnoses (AOBD's). DBc's hebben inmiddels een zeer negatieve reputatie gekregen bij zorgaanbieders.

Nominale volumebegrenzing

Bij nominale volumebegrenzing mogen zorgaanbieders per jaar maar een x-aantal patiënten behandelen. Dat is een principieel onacceptabele vorm van budgettering.

In hoeverre deze methode (nog) gebruikt wordt is onduidelijk, maar feit is wel dat sinds een paar jaar er telkens op het eind van het jaar weer disputen ontstaan tussen vooral ziekenhuizen en zorgverzekeraars. De ziekenhuizen stellen daarbij dat de zorgverzekeraar(s) te weinig zorg hebben ingekocht, hetgeen zou kunnen wijzen op nominale begrenzing.

De Tweede Kamer zou dit moeten laten onderzoeken en er op moeten toezien dat overheid noch zorgverzekeraars zich schuldig maken aan deze vorm van budgettering. De realisatie van goed Kem kost tijd, en patiënten mogen er niet de dupe van worden dat het inzicht op dat vlak pas laat is doorgebroken.

Omzetbegrenzing

Omzetbegrenzing, een andere subvorm van budgettering, hoeft op zich niet te leiden tot slechtere zorg. Immers, zorgaanbieders zouden met behoud van kwaliteit en toegankelijkheid de kosten kunnen verlagen. Het moet dan echter wel vergezeld gaan van een behoorlijk kwaliteitsmanagement, incl. toegankelijkheid vooral ook op het eind van het jaar.

Anders is er, zoals al eerder gesteld, slechts sprake van kostenmanagement, niet van Kem. En het lijkt er op dat het door voormalig minister Schippers afgesloten kostenbeperkende akkoord met de curatieve sector heeft geleid tot de ook door de Algemene Rekenkamer gevreesde beperking van de toegankelijkheid van zorg.

Vormen van formele ketenzorg

Het verschil tussen goede transmurale samenwerking en formele ketenzorg is dat in het laatste de transmurale zorgaanbieders samen één budget krijgen en dat onderling moeten verdelen. Er zijn verschillende vormen van formele ketenzorg, die hierna besproken worden.

Integrale eerstelijnsfinanciering

Bij integrale eerstelijnsfinanciering (IEf), de meest voorkomende vorm van ketenzorg, worden per aandoening(engroep) per regio multidisciplinaire eerstelijns zorgaanbiedersgroepen gevormd. Waarvan telkens één aanbieder (meestal de huisarts) een budget krijgt en verdeelt binnen de groep.

Ondanks dat dat de samenwerking zal bevorderen, is het om de volgende redenen toch een gebrekkige Kem-methode:

  1. Ze levert hogere overheadkosten op dan bij regulier, probleemgestuurd interdisciplinair overleg waarbij alle patiënten/soorten condities aan bod kunnen komen.
  2. Het is moeilijk om een passend budget te berekenen.
  3. Er is een reële kans op onenigheid over de geldverdeling.
  4. In de praktijk worden er vaak geen of moeilijk meetbare uitkomstcriteria opgesteld.

Tot slot dienen voor IEf eerst zorgsoorten als diëtiek en fysiotherapie weer geheel of grotendeels terug in het basispakket opgenomen te worden, in ieder geval op verwijzing van een arts.

Het dient gesteld te worden dat het genoemde reguliere interdisciplinaire overleg uiteraard wel kan bijdragen aan optimale zorg voor een optimale prijs. Zeker als dat probleemgestuurd overleg is, waarbij de deelnemers eraan zelf de agenda bepalen, aan de hand van de zaken waar men in de praktijk tegenaan loopt.

Maar dat kan ook zonder IEf en zelfs zonder formeel overleg — gewoon een kwestie van goede onderlinge communicatie. Hetgeen men kan bevorderen door in de consumenttevredenheidsmeting een item over de interdisciplinaire samenwerking op te nemen.

Integrale anderhalflijnsfinanciering

Integrale anderhalflijnsfinanciering (IAf), een (theoretisch) andere vorm van ketenzorg, houdt in dat ziekenhuizen en huisartsen per regio één budget krijgen en onderling moeten uitmaken wie wie en wanneer behandelt. Omredenen die ook gelden voor IEf is ook dit een gebrekkige methode. Daarbij is er een reële kans dat patiënten door een andere partij behandeld willen worden dan de volgens de afspraken aangewezen partij.

En er is een goed alternatief: men kan gepaste verwijzing door de huisarts met behoud van patiënttevredenheid stimuleren door daar een Bmb aan te koppelen. Verder geldt ook hier dat regulier, probleemgestuurd interdiscipliniair overleg net zo goed kan zonder IAf.

Tot slot is er nog het probleem van de grensgebieden. De experimenten met IAf zijn in dat opzicht heel makkelijk omdat de proeftuinen losstaande regio's zijn, zonder grensgebieden. Als IEf echter een landelijke financieringsmethode wordt zullen die wel ontstaan.

Men zou ter oplossing daarvan Nederland in starre regio's kunnen opdelen, maar dat lijkt verre van ideaal, voor patiënten en zorgaanbieders. En op transregionale verwijzingen naar de derde lijn kan het überhaupt niet toegepast worden.

Populatiebekostiging

Bij populatiebekostiging, ook een integrale financieringsvorm, krijgen de tweede en in principe gehele eerste lijn regionaal samen één budget. Daarbij wordt men aanvullend beloond voor het behalen van gezondheidsdoelen op hun regionale bevolkingsniveau. De bijkomende gedachte erachter is voornamelijk dat preventieve maatregelen dan eerder genomen worden.

In die zin is populatiebekostiging een vorm van uitkomstgestuurd Kem. T.a.v. preventie zijn er echter veel betere methoden, omdat de grote bedreigingen voor de volksgezondheid — roken, een slecht voedings- en beweegpatroon, overmatig alcoholgebruik en luchtvervuiling — veel kosteneffectiever te bestrijden zijn met bepaalde landelijke maatregelen. Vooral van zorgpremiekorting voor mensen met een gezond voedings- en beweegpatroon, af te lezen aan bepaalde biomarkers, zou veel verwacht mogen worden.

Verder gelden financieel-organisatorisch gezien dezelfde bezwaren als tegen IAf, inclusief het probleem met de grensgebieden.

Value-based health care

Ondanks dat uitkomsten er een hoofdrol in spelen, is value-based health care (VBHC) geen ideale methode. Daar zijn twee redenen voor. De eerste is dat ketenzorg erin standaard voorgeschreven is (zie boven voor de bezwaren daartegen).

De tweede reden is dat het de kwaliteit van de geleverde zorg alleen managet middels de uitkomsten. Het biedt geen alternatief (aanvullend) kwaliteitsmanagement voor als pathologieverloopassessment niet werkbaar is, of het niet fair is om de zorgaanbieder daarop te beoordelen.Zie voor meer informatie VBHC, een analyse.

Het regioplan

Het regioplan — per regio één universitair medisch centrum (UMC) met daaromheen een aantal streekziekenhuizen — kan op zich een goede Kem-methode zijn. En kan voldoen aan de zorgconcentratiecriteria, als de UMC's zich gaan richten op de behandeling van laagprevalente condities.

Het is echter niet gezegd dat UMC's altijd beter zijn dan niet-UMC's. Zo heeft het hart- en vaatcentrum van het Eindhovense Catharina Ziekenhuis zich in de afgelopen decennia ontwikkeld tot een nationaal en internationaal bekend en gerespecteerd centrum. Tegen wellicht lagere kosten dan UMC's.

Een ander voorbeeld is de Duitse Martini Klinik in het Hamburg, dat zich ontwikkeld heeft tot expertisecentrum op het gebied van prostaatkankerbehandeling, terwijl het geen UMC is. En de stelling dat UMC's altijd beter zijn dan niet-UMC's boet aan houdbaarheid nog verder in door de nog tamelijk recente crisis op de longafdeling van het Amsterdamse VUMC.

Ziekenhuisspecialisatie (niet gebrekkig)

Ziekenhuisspecialisatie, transregionaal in dit geval, is slechts omreden van de tekstindeling in dit rijtje opgenomen, want het is in principe wel een goede methode. Voorwaarden zijn evenwel dat de zorgconcentratiematrix in acht genomen wordt, en dat ook hier begonnen wordt met een behoorlijk kwaliteitsassessment.

Het is zelfs zo dat het assessment een continu proces zou moeten zijn. Zorg is grotendeels mensenwerk, en specialisten kunnen met pensioen gaan, van werkkring veranderen, bijscholing volgen, meer ervaring opdoen en in aantal toe- of afnemen. De kwaliteit en capaciteit van een ziekenhuis of kliniek kunnen dus aan verandering onderhevig zijn.

Richtlijnen en (na)scholing

Onder richtlijn wordt hier verstaan: een uitgave van een beroepsgroep gericht op de eigen beroepsgroep, ter verbetering of borging van diagnosestelling, behandeling, verzorging of omgang met mensen. Handelingsnormen die zijn opgelegd door andere partijen worden hier SEP-normen genoemd.

Richtlijnen en (na)scholing vallen onder de SEP-normen, onder resp. handelings- en scholingsnormen. Ze behoeven bijzondere aandacht omdat er op een nuttige en niet-nuttige c.q. economische en niet-economische manier mee omgegaan kan worden.

Gedwongen richtlijnimplementatie

Richtlijnen kunnen van zeer groot nut zijn, al was het alleen maar omdat ze een overzicht geven van de wetenschappelijke stand van zaken, gegeven dat ze volgens de regelen der kunst opgesteld zijn. Gedwongen richtlijnimplementatie is echter geen goede Kem-methode om de volgende redenen:

Daar komt bij dat een goed uitkomstassessment, indien werkbaar en fair, corrigeert voor de pathologie-ernst bij aanvang. Gedwongen implementatie is dus ook niet nodig. Als zorgaanbieders slechte resultaten boeken bij een bepaalde aandoeningen, zullen ze vanzelf hun zorgmethode gaan vergelijken met die die in de richtlijn beschreven staat.

Richtlijnvaardigheidstoetsen

Van zorgaanbieders mag echter wel verwacht worden dat ze hun richtlijnen in meer of mindere mate kennen. Dat zou zelfs formeel getoetst moeten worden. Richtlijnen uit het hoofd kennen is evenwel ondoenlijk, vooral voor huisartsen omdat die enorm veel richtlijnen hebben. Ook bestaat het risico dat als zorgverleners het bij laagprevalente condities uit het hoofd proberen te doen, men fouten gaat maken.

De toetsen zouden daarom richtlijnvaardigheidstoetsen moeten zijn. Het principe daarvan is dat de kandidaten m.b.v. een quick reference card (QRC) van een richtlijn snel kan opzoeken wat de oorzaak is c.q. risicofactoren zijn van een conditie, hoe de (differentiaal)diagnose (Dd) gesteld wordt, en wat de hoofdpunten van de geadviseerde zorg zijn.

Door van de kandidaten te verlangen dat zij binnen een beperkte tijd een aantal vragen over uiteenlopende condities goed beantwoorden, test men dan feitelijk of de kandidaat zijn/haar richtlijnen allemaal heeft, ze goed geordend heeft, en de QRC bij het uitkomen van een richtlijn bestudeerd heeft. Hetgeen voldoende zou moeten zijn en tegelijkertijd is wat patiënten en zorgfinanciers mogen verwachten.

Verder geldt voor superspoedeisende (Sse) condities vanzelfsprekend dat zorgverleners de (voorlopige) diagnosestelling en behandeling wel uit het hoofd moeten kennen en dus die toetsen zonder QRC's dienen te maken. Welke condities als Sse-conditie aangemerkt moeten worden dient nog bepaald te worden. Duidelijk is echter al wel dat verstikkingen, beroertes, acuut hartfalen en ernstige bloedingen Sse-condities zijn.

Het bovenstaande betekent een behoorlijke extra tijdsinvestering voor de zorgverleners. Dat kan echter gecompenseerd worden — de verplichte nascholing kan veel economischer gemaakt worden.

Verplichte nascholing

De huidige nascholingsplicht is grotendeels ongericht. Zorgverleners dienen voornamelijk slechts een bepaald aantal credentiepunten per periode te behalen om ingeschreven te blijven in het BIG-register c.q. kwaliteitsregister van de beroepsgroep. Dat de cursussen, congressen, etc. die men moet volgen/bijwonen om die punten te verdienen ook nuttig zijn voor de kwaliteit c.q. kosteneffectiviteit is echter zelden of nooit wetenschappelijk aangetoond.

Daarbij kosten ze veel tijd en geld. Nascholing zou slechts verplicht moeten zijn als het scholing betreft waarvan de beroepsgroep vindt dat alle leden, of alle leden die vóór een bepaalde datum zijn afgestudeerd, ze gevolgd zouden moeten hebben. En men dient daar dan redenen voor te hebben die de toets der kritiek kunnen doorstaan.

Uitgaande van richtlijnvaardigheidstoetsen en uitkomstgestuurde financiering kan dan de overige (= ongerichte) nascholingsplicht afgeschaft worden, zonder dat de kwaliteit van zorg eronder lijdt. Het afschaffen ervan zou ruim van te voren moeten worden aangekondigd, om te voorkomen dat zorgverleners tijd en geld investeren in credentiepunten die hun waarde kort daarop al weer verliezen.

Managementlagen en -salarissen

Bij de bespreking van Kem-methoden kunnen de (vermeende) onnodige managementlagen en te hoge salarissen van bestuurders niet onbesproken blijven. Er wordt veel over gedebatteerd en ze werken kostenverhogend. Er zijn vier methoden om die kosten te beheersen:

  1. De Wet Normering Topinkomens. Die regelt dat bestuurders in de (semi)publieke sector niet meer mogen verdienen dan € 228.599 (WNT 1) resp. € 178.000 (WNT 2), inclusief onkostenvergoeding, pensioenbijdrage en vakantie- en eindejaarsuitkering (niveau 2015). Voor andere medewerkers zoals specialisten in loondienst en interimmanagers gelden geen maxima, maar zorginstellingen zijn wel verplicht alle hogere salarissen openbaar te maken.
  2. Goed functionerende ondernemingsraden en vakbonden. Van hen wordt verwacht dat ze niet zullen toestaan dat op de werkvloer wordt bezuinigd als bestuurders extreem hoge inkomens blijven houden of er onnodig veel managementlagen zijn.
  3. Beperking van de subsidie, ook weer i.c.m. goed functionerende ondernemingsraden en vakbonden.
  4. De door GroenLinks in september 2012 voorgestelde maximering van de overheadkosten in het onderwijs en de zorg van 20%. Het is niet duidelijk wat er met dat voorstel gebeurd is, maar het kan een goed hulpmiddel zijn omdat onderhandelingen met bestuurders over de beperking van de overheadkosten over het algemeen zeer moeizaam verlopen.

Referenties

  1. Zorgverzekeraars Nederland. Rapportage indicatoren indicatiestelling (praktijkvariatie). Juli 2011 (samenvatting | volledig rapport).

Versiehistorie (laatste vijf versies; meer)

Voor meer informatie over de versienummering, zie Introductie. De woordafbreking op deze site is geautomatiseerd, wat fouten kan opleveren. Voor contactinformatie zie Colofon/contact/CV. Deze site is gecreëerd door Frank Conijn.