Gezonde Zorg

Organisatie en financiering van een kosteneffectieve,
patiënt- en zorgverlenersvriendelijke en faire gezondheidszorg
A- A A+

Marktwerking & stelselgeschiedenis v. 4.0

'Marktwerking' is een containerbegrip

In de zorg is 'marktwerking' een containerbegrip, waar drie zaken onder vallen:

  1. concurrentie tussen (semi)private zorgverzekeraars;
  2. concurrentie tussen zorgaanbieders;
  3. private zorginstellingen.

Alle drie zaken kunnen in principe geheel onafhankelijk van elkaar voorkomen; een zorgstelsel kan een scala aan configuraties hebben.

Marktwerking, wat daar dan ook precies mee bedoeld wordt, wordt vaak verantwoordelijk gehouden voor de sterke stijging van de zorgkosten, c.q. de (vermeende) stijging van de zorgverzekeringspremie van de afgelopen jaren. Echter, zoals uit Stelselgeschiedenis zal blijken, heeft die stijging grotendeels andere oorzaken.

Marktwerking wordt regelmatig ook de schuld gegeven van het eigen risico, maar die twee hebben zelfs niets met elkaar te maken. Een eigen risico kan namelijk ook in een geheel gereguleerd stelsel bestaan en verhoogd worden.

Alle marktwerkingszaken gewenst?

Het bovenstaande betekent niet dat alle marktwerkingszaken gewenst zijn. Zoals zal blijken op Eén, publieke zorgverzekeraar zijn er vele, wegende redenen om de huidige (semi)private zorgverzekeraars (weer) te laten opgaan in een single, publieke zorgverzekeraar.

Daarentegen is een systeem dat de zorgaanbieders voldoende prikkelt om kosteneffectieve zorg (= goede kwaliteit voor een goede prijs) te leveren is wel gewenst. Of dat concurrentie genoemd moet worden is afhankelijk van de definitie. Selectieve zorginkoop (SZi) door de zorgverzekeraar, waarbij alleen de kosteneffectieve zorgaanbieders gecontracteerd worden, betekent wel concurrentie.

Echter, een systeem dat voldoende prikkelt kan ook bestaan uit in principe landelijk uniforme tarieven, gecorrigeerd voor een aantal zaken, plus een bonus-malussysteem. Daarbij behouden in principe alle zorgaanbieders hun contract tenzij er, afhankelijk van de soort zorgaanbieder, sprake is van wezenlijke overtolligheid.

Verder kan men het ook structureel van de andere kant benaderen: men houdt in principe de contracten in stand en de vergoeding gelijk, maar men verlangt van de zorgaanbieder een betere kwaliteit. Dat is bijvoorbeeld de aangewezen methode bij de ouderenzorg, die in de eigen omgeving voorhanden moet zijn. Welke methode toegepast zou moeten worden hangt (dus) af van de zorgconcentratiematrix.

De vraag of zorginstellingen privaat of publiek zouden moeten zijn dient opgesplitst te worden in twee deelvragen: mogen nieuwe zorginstellingen privaat zijn, en zouden bestaande publieke geprivatiseerd moeten worden? Zie voor meer informatie daarover Bedrijfsvorm zorginstellingen.

Stelselgeschiedenis

Een zorgstelsel kent, analoog aan de drie deelaspecten van marktwerking, drie deelstelsels: dat van de financiering van zorgaanbieders, dat van de verzekeraars/verzekeringen en dat van de bedrijfsvorm van zorgaanbieders.

Veranderingen in het financieringsstelsel van zorg(aanbieders) hadden tot doel om de kosteneffectiviteit te verbeteren. Daarom wordt het financieringsstelsel ook het stelsel van kosteneffectiviteitsmanagement (Kem-stelsel) genoemd.

Geschiedenis van het Kem-stelsel

In deze paragraaf wordt primair de ziekenhuiszorg gevolgd, omdat in de curatieve zorg de ziekenhuiszorg verreweg de grootste kostenpost is. (De kosteneffectiviteit van de care, althans van een groot deel daarvan, wordt qua managementprincipes besproken op Ouderenzorg.)

Tot 2001 had Nederland qua ziekenhuiszorg een stelsel van budgetfinanciering, kortweg budgettering. Ziekenhuizen kregen jaarlijks een totaalbedrag, ook wel lump sum genoemd, waaruit ze alles moesten bekostigen. Het idee was dat ze dan zelf kritisch zouden zijn op de kosteneffectiviteit.

Een behoorlijke effectiviteitsmonitoring ontbrak echter. Er was slechts een basiskwaliteitscontrole, door de Inspectie voor de Volksgezondheid (IVg, later omgedoopt tot de Inspectie voor de Gezondheidszorg [IGz]). En er ontstonden wachtlijsten, al dan niet doordat de budgetten te klein waren, terwijl operatiekamers soms vanaf half november leeg stonden.

Daarom werd in 2001 overgegaan tot verrichtingsfinanciering: ziekenhuizen mochten alle verrichtingen — diagnostisch, therapeutisch en verzorgend — declareren. Dat systeem werd prestatiefinanciering genoemd, maar omdat dat nog steeds niet gepaard ging met effectiviteitsmonitoring was verrichtingsfinanciering een betere term geweest.

Verrichtingsfinanciering loste inderdaad de wachtlijsten en de onbenutte behandelcapaciteit op. Het nodigde echter ook uit tot het doen van onnodige of onnodig dure verrichtingen, omdat er geen goed Kem was.

Diagnose-behandelingcombinaties

Het Kem moest komen van de diagnose-behandelingcombinaties (DBc's). Die werden vanaf 2005 ingevoerd en later omgevormd tot 'DBc's op weg naar transparantie' (DOT), een vereenvoudigde vorm. Ziekenhuizen zouden in het systeem per diagnose per patiënt één bedrag krijgen voor de diagnosestelling, behandeling en verzorging.

Het idee erachter was dat bijvoorbeeld een ziekenhuis dat alleen opereerde als dat redelijkerwijs nodig en nuttig was en dat goed deed geld zou overhouden. Het ziekenhuis dat onnodig opereerde, of niet goed waardoor een nieuwe operatie nodig was, zou geld tekort komen. De prijs stond immers vast.

Ondanks de goede intenties werden DBc's toch een mislukking. Het bijbehorende declaratiesysteem was zeer gecompliceerd en ondoorzichtig . Daardoor ontstonden c.q. daarbij kwamen de volgende zaken:

DOT heeft dat niet of nauwelijks verbeterd. Ook in DOT werd en wordt er niet volgens diagnoses gedeclareerd, is upcoding nog steeds mogelijk, en lijkt er van passende prijzen ook nog geen sprake te zijn ). Net als dat ook in DOT er nog steeds geen sprake is van behoorlijke effectiviteitsmonitoring.

Terug naar budgettering

Aanvullend op de DBc's moest in 2006 een aanvang gemaakt worden met selectieve zorginkoop (SZi) — de zorgverzekeraars zouden alleen de kosteneffectieve zorg(aanbieders) gaan contracteren.

SZi was echter tot medio 2012 niet of nauwelijks gerealiseerd, wat bleek uit een rondgang nieuw tabblad onder de vier grote zorgverzekeraars. (De nog steeds sterke ziekenhuiskostenstijging tussen 2005/2006 en 2010 was dus niet te wijten aan concurrentie/marktwerking tussen ziekenhuizen, want die was er toen nog niet.)

Omdat de zorguitgaven sterk bleven stijgen, heeft de minister van VWS in 2013 vervolgens weer budgetafspraken gemaakt met de huisartsen, medisch specialisten, ziekenhuizen en geestelijke gezondheidszorg. Terug naar budgettering dus, met als gevolg wederom onbenutte behandelcapaciteit op het eind van het jaar. Tevens groeien daardoor de wachtlijsten weer.

Er zijn naar verluidt ook afspraken gemaakt over de kwaliteit, maar of dat effectieve afspraken zijn is zeer onwaarschijnlijk. Daarvoor is een behoorlijk kwaliteitsassessment nodig, wat er nog niet is.

Verder zijn bij de herinvoering van de budgettering de DBc's/DOT niet afgeschaft. Sinds 2013 heeft Nederland derhalve een ziekenhuisfinancieringsstelsel dat bestaat uit een gecompliceerd en weinig functioneel DBc/DOT-declaratiesyteem, gevat in een strak budgettair kader. Van behoorlijke effectiviteitsmonitoring en dus behoorlijk Kem is nog steeds geen sprake.

Goed Kem in de thuiszorg?

SZi is wel gerealiseerd door de gemeenten t.a.v. de thuiszorg. Daarbij werd echter voornamelijk gekeken naar de prijs, met navenante gevolgen voor de kwaliteit. Om te voorkomen dat de kwaliteit niet verder achteruit zou gaan zijn minimumprijzen ingevoerd voor de thuiszorg, middels de unaniem aangenomen wet-Leijten. Zonder behoorlijk kwaliteitsassessment is dat echter ook geen garantie op kosteneffectieve zorg.

Geschiedenis van het verzekeringsstelsel

Tot 2006 had Nederland v.w.b. de curatieve zorg een verzekeringsstelsel bestaande uit diverse publieke ziekenfondsen en private (particuliere) verzekeraars. Tot een bepaald bruto jaarinkomen waren werknemers ziekenfondsverzekerd, daarboven moest men zich particulier verzekeren. Zelfstandigen dienden zich altijd particulier te verzekeren. De ziekenfondspremie was inkomensafhankelijk en werd geheel ingehouden op het loon, zelfs al bestond ze uit een werkgevers- en een werknemersdeel. Daarnaast kon iedereen zich aanvullend verzekeren.

De ziekenfondsbasispremies waren altijd lager dan de particuliere. Dat hield een nivellering in, zelfs al was de zorg voor particulier verzekerden soms beter dan voor ziekenfondsverzekerden. In 2006 werden onder VWS-minister Hoogervorst (VVD) de publieke ziekenfondsen omgevormd tot of verkocht aan (semi)private zorgverzekeraars. Dat op zich veranderde niets aan de premie, maar tegelijkertijd werd de basisverzekering ingevoerd. Die was voor iedereen hetzelfde, inclusief gelijke premie.

Dat had een relatief sterk denivellerend effect: voor de hoge inkomens werd het goedkoper, voor de lage duurder. Om dat voor de lage inkomens te compenseren werd tegelijkertijd voor hen de zorgtoeslag ingevoerd.

2006 kende zes verzekeringswijzigingen

Behalve de bovengenoemde drie wijzigingen (de ziekenfondsen werden [semi]privaat, de invoering van de basisverzekering en de invoering van de zorgtoeslag) werden in 2006 nog drie verzekeringswijzigingen doorgevoerd:

  1. De invoering van een nominale premie. Voor voorheen ziekenfondsverzekerden werd niet meer de gehele premie ingehouden op het loon; men moest in het vervolg een (relatief klein) deel zelf gaan overmaken aan de zorgverzekeraar. Dat hield voor de lage inkomens, inclusief de zorgtoeslag, per saldo geen premieverhoging in (wel een verlaging voor de hoge inkomens).
  2. De invoering van het eigen risico. Dat hoefde op zich (ook) geen verhoging van de totale zelf te betalen kosten in te houden, maar omdat de premie niet navenant daalde, was dat voor mensen die zorg nodig hadden wel het gevolg.
  3. De overheveling van o.a. een groot deel van de eerstelijns fysiotherapie naar de aanvullende verzekering. Omdat ook hierbij de premie van de basisverzekering niet navenant werd verlaagd, kwam ook dit voor veel mensen neer op een verhoging van de jaarlijks zelf te betalen kosten.

Verder was een gevolg van de privatisering van de ziekenfondsen dat zij als (semi)private zorgverzekeraars financiële buffers moesten gaan aanleggen, op grond van de wettelijke zogeheten solvabiliteitseisen.

Alhoewel dat niet leidde tot premieverhoging, verhinderde dat de verlaging van de basispremie die het gevolg had moeten zijn van het eigen risico en de overheveling van o.a. de eerstelijns fysiotherapie naar de aanvullende verzekering.

Geschiedenis bedrijfsvorm zorgaanbieders

Nederland heeft altijd al private zorgaanbieders gekend. Alhoewel voorheen de meeste, zo niet alle ziekenhuizen met publiek geld waren gefinancierd, waren bijvoorbeeld huisartsen, tandartsen en eerstelijns fysiotherapeuten volledig private zorgondernemers. Dat is nu nog zo.

Er is echter voor de publieke ziekenhuizen enkele jaren geleden iets wezenlijks veranderd: zij moesten in korte tijd financieel zelfstandig worden. De overheid en zorgverzekeraars passen tekorten slechts in uitzonderlijke gevallen nog bij. Dat stelde ziekenhuizen voor aanmerkelijke problemen .

Omdat de ziekenhuizen ook verantwoordelijk werden voor de vaste activa, zijnde het onroerend goed en de grond, komen sommige daardoor in grote financiële problemen . Problemen die niet gerelateerd hoeven te zijn aan de kosteneffectiviteit van de geleverde zorg zelf.

Algemene conclusies

Tezamen met de zorgkostengeschiedenis op 'Probleemstelling en oorzaken', leidt het bovenstaande tot de volgende conclusies:

Versiehistorie

* http://www.zorgvisie.nl/Financien/Nieuws/2014/12/VWS-bankiert-in-de-zorg-1664358W/ * http://www.skipr.nl/actueel/id20966-deel-zorginstellingen-heeft-serieuze-liquiditeitsproblemen-.html * http://www.nu.nl/geldzaken/3923072/grote-verschillen-in-ziekenhuistarieven.html

Eventuele honderste versie-updates worden niet gespecificeerd; zie voor meer informatie Introductie. De woordafbreking op deze site is geautomatiseerd. Dat systeem heeft echter beperkingen en varieert met de ingestelde lettergrootte. Reacties zijn welkom op . Voor verdere contactinformatie zie Colofon/contact/CV. Deze site is gecreëerd door Frank Conijn.