Gezonde Zorg
Organisatie en financiering van een kosteneffectieve,
patiënt- en zorgverlenersvriendelijke en faire zorg
Het Centraal Planbureau (CPb) stelt in zijn zogenoemde policy brief De prijs van gelijke zorg voor om het basispakket te verkleinen en/of het eigen risico te verhogen. Met als doel om te voorkomen dat hoger opgeleiden nog meer zouden moeten gaan betalen voor de hogere levenszorgkosten die lager opgeleiden zouden maken. Om een aantal redenen, in wetenschappelijk, logisch en moreel opzicht, zouden die voorstellen verworpen moet worden.
Dat de lager opgeleiden hogere levenszorgkosten zouden maken baseren de auteurs op een rapport van Kunst et al (2007). De policy brief stelt namelijk op blz. 8:
"een econometrische studie van Kunst e.a. (2007) (...) laat zien dat de verschillen in zorggebruik [tussen de verschillende sociaaleconomische klassen, FC] grotendeels verklaard worden door verschillen in gezondheid, waarbij mensen met een lagere opleiding minder gezond zijn en daarom meer zorg nodig hebben. Dat hoger opgeleiden langer leven en daardoor langer gebruik maken van zorg, weegt in termen van zorgkosten over de levensloop niet op tegen het effect van de gezondheidsverschillen."
Het rapport van Kunst et al is echter geen (goed) onderzoek naar de levenszorgkosten, want het telde grote zorgkostenposten niet mee. Het rapport meldt er niets van in de samenvatting, maar stelt op blz. 17 (POLS = Permanent Onderzoek Leefsituatie van het Centraal Bureau voor de Statistiek):
"De gegevens werden verkregen van de POLS-enquêtes voor 2001-2003, welke werden verrijkt met inkomensgegevens door koppeling met fiscale bestanden. (...) Doordat bewoners van instellingen van de steekproef zijn uitgesloten, konden geen representatieve schattingen worden verkregen van zorggebruik in de leeftijdsgroep tachtig jaar en ouder. Deze leeftijdsgroep is daarom van de analyses uitgesloten."
Men bekijke de volgende grafiek, afkomstig van blz. 10 van Decompositie van de zorguitgaven, 1972-2010 (overigens ook een CPb-publicatie):
Men lette er op dat schaalverdeling van de linker as veel kleiner is dan van de rechter. In absolute zin lopen de instellingskosten (= kosten langdurige zorg) per persoon dus veel sterker op dan de curatieve kosten. Als men de zorgkosten van 80-plussers niet meerekent gaat een vergelijking dus ernstig mank.
Men zou het misschien met de CPb-auteurs eens willen zijn dat boven de 80 relatief weinig mensen nog in leven zijn, de zorgkosten op die leeftijd dus weinig invloed zouden hebben op de levenszorgkosten en men derhalve voornamelijk naar de zorgkosten op jongere leeftijd zou moeten kijken. Echter, bij zodanig sterk oplopende absolute kosten langdurige zorg (verzorgingshuizen vallen ook onder instellingen) mag men daar niet van uitgaan.
Een bijkomend argument waarom de instellingskosten moeten worden meegerekend is het volgende. De AWBZ-kosten, waar de uitgaven aan instellingen onder vallen, vormen ongeveer een derde deel van de totale zorguitgaven (zie Probleemstelling, de pop-up-tabel gelinkt onder 'De uitgavenstijging was zorgbreed').
De huishoudelijke hulp wordt sinds 2007 betaald door de gemeenten, en de niet-langdurige geestelijke gezondheidszorg sinds 2008 door de zorgverzekeraars. De instellingskosten moeten dus welhaast een groot deel van de AWBZ-kosten uitmaken, en derhalve een wezenlijk deel van de totale zorguitgaven.
Verder is, als men zeer ongezond leeft, de kans op vroeg overlijden veel groter, waardoor de rekensom heel anders kan worden. Zelfs als de gemaakte zorgkosten tijdens de levende jaren hoger zijn dan die door gezond levenden. Als de CPb-auteurs de discussies in de media over preventie gevolgd hadden, of de brief hadden laten proeflezen door een partij voor wie de zorg core business is, hadden ze geweten dat dat op onderdelen een reële mogelijkheid is.
Een van de co-auteurs van Kunst, J.J. Polder, schreef namelijk in een geruchtmakend ander RIVM-rapport dat door het uitbannen van ongezonde levensgewoonten de zorgkosten met 2 tot 6% zullen stijgen, gebaseerd op bovenstaande redenering.
Weliswaar is uit nader wetenschappelijk onderzoek gebleken dat dat rapport v.w.b. het voedings- en beweegpatroon (ook) niet accuraat is, maar het is wel goed mogelijk dat als morgen alle rokers, die men veel meer vindt in lagere sociaaleconomische klassen, ermee stoppen, op de langere termijn de zorgfinancieringsbalans negatief beïnvloed wordt.
Nog een bijkomend probleem is dat het rekenmodel waarvan het onderzoek van Kunst et al gebruik maakt niet gevalideerd is. Dat is wel nodig, want het rapport stelt op blz. 10:
"Minstens zo opvallend waren de gevallen waarin, na controle voor gezondheid, het zorggebruik van bepaalde achterstandsgroepen relatief laag bleek te liggen. Een bekend voorbeeld van relatieve onderconsumptie vormt de specialistische zorg, dat onder lageropgeleiden circa 30% lager is dan op grond van hun gezondheid mocht worden verwacht."
Al met al mag het onderzoek van Kunst et al op geen enkele wijze beschouwd worden als (deugdelijk) onderzoek naar de correlatie tussen levenszorgkosten en sociaaleconomische variabelen. En daarmee vervalt de hele basis van de policy brief van het CPb.
Zelfs al zou het uitgangspunt van de CPb-brief wel kloppen en de levenszorgkosten van lager opgeleiden beduidend hoger zijn, dan nog ontbreekt de logica in de voorgestelde maatregelen. De brief stelt voor om het basispakket te verkleinen, maar op welke manier? Het niet meer vergoeden van behandelingen van leefstijlgerelateerde aandoeningen, zou men zeggen, maar dat is geen optie. Immers, die komen ook voor bij gezond levenden, al is dat soms in veel mindere mate.
Bovendien is ouderdomsdementie, de meest voorkomende vorm, ook te beschouwen als leefstijlgerelateerde aandoening. Want door gezond te leven wordt men gemiddeld aanmerkelijk ouder, waardoor de kans op die dementievorm exponentieel toeneemt — boven de 90 krijgt meer dan 40% het. En verblijf in een verpleeghuis is bijzonder kostbaar.
Verder wordt het basispakket al periodiek kritisch bekeken, op basis van ziektelast en kosteneffectiviteit, zelfs al zou dat beter kunnen (zie Basisverzekering en Behandelkostenmaximering).
Een hoog eigen risico heeft een belangrijk ongewenst neveneffect: het leidt tot uitstellen van de hulpvraag. Dat heeft weliswaar een positieve kant ingeval van klachten die vanzelf overgaan, maar we hebben het hier voornamelijk over aandoeningen die niet vanzelf overgaan.
De negatieve kant is dat de latere hulpvraag, die toch zal gaan komen, hogere zorgkosten met zich meebrengt. Het netto effect van een hoog eigen risico is dus op zijn best klein (zie Eigen bijdragen voor een beter alternatief). Bovendien is het al ettelijke jaren mogelijk om zelf een verhoogd eigen risico te nemen, tegen een lagere nominale maandpremie. In 2013 mag men het vrijwillig verhogen naar € 850.
Een ongezonde leefstijl bestaat uit voornamelijk uit roken, overmatig alcoholgebruik en een slecht voedings- en beweegpatroon. De (eventueel) negatieve invloed van roken en overmatig alcoholgebruik op de zorgfinancieringsbalans is eenvoudig te neutraliseren middels producttaxatie: tabaks- en alcoholaccijnzen. Weliswaar is dat niet uitvoerbaar en onvoldoende werkzaamheid t.a.v. een ongezond voedings- en beweegpatroon, maar daarvoor kan een systeem van zorgpremiekorting bij een gezond patroon ingevoerd worden; zie Preventiebeleid.
Dat is een veel socialer en accurater systeem, want het beloont alle mensen met een gezond patroon, arm en rijk, hoger en lager opgeleid. Zoals het ook zou moeten zijn, want een ongezond voedings- en beweegpatroon komt net zo goed voor in de hogere klassen, zelfs al komt het in de lagere klassen aanmerkelijk vaker voor.
De policy brief stelt (Conclusie, blz. 14):
"Als de sterke groei van de gezondheidszorg zich voortzet, kunnen vraagtekens gezet worden bij de wens om voor iedereen gelijke toegang tot zorg te garanderen."
Tezamen met de suggestie om het vergoedingenpakket c.q. het eigen risico te wijzigen ten gunste van de hogere sociaaleconomische klassen, resulteert dit in een sociaaldarwinistisch zorgstelsel. Immers, er zijn ook mensen onderaan de sociaaleconomische ladder die wel hun best doen om gezond te blijven.
Overkomt hen dan toch een aandoening die valt onder de leefstijlgerelateerde aandoeningen, wat nog steeds mogelijk is, dan wordt men met de voorstellen van de CPb-brief tot de bedelstaf gebracht. Of tot een kort leven met onbehandelde aandoeningen veroordeeld. Daar komt bij dat slechtere arbeidsomstandigheden ook voor hogere zorgkosten kunnen zorgen.
Verder maken de CPb-auteurs gebruik van een heuse drogredenering om hun voorstellen aangenomen te krijgen. Men stelt (Conclusie op blz. 14, resp. Samenvatting op blz. 3):
"Een collectief, voor iedereen toegankelijk zorgstelsel is een groot goed, een uiting van solidariteit met de zwakkeren in onze samenleving. Dit stelsel beperkt echter de keuzevrijheid van individuele burgers, zowel om minder als om meer aan zorg te besteden. (...) Door verkleining van het basispakket of verhoging van het eigen risico kan de zorg beter worden afgestemd op individuele voorkeuren."
De keuzemogelijkheden die na de suggesties van de brief overblijven zijn voor de lagere klassen echter sterk beperkt, doordat de inkomenssolidariteit al is afgebroken. Laat men die klassen voorafgaand daaraan de keuze, dan zal men kiezen voor behoud van het huidige, wel solidaire stelsel. De lagere klassen worden dus misleid, worden een verbetering voorgehouden die in werkelijkheid meestal een wezenlijke verslechtering is.
De brief zou beschouwd moeten worden als poor science, poor logic, and poor morality. Het CPb heeft in het recente verleden een kwalitatief wel goede achtergrondpublicatie over de financieel-technische aspecten van de zorgkostenstijging uitgebracht, zijnde de al eerder genoemde Decompositie van de zorguitgaven, 1972-2010. Maar m.b.t. maatregelen om de zorgkosten te beheersen hebben de auteurs van de policy brief De prijs van gelijke zorg zich gediskwalificeerd als kundige, intelligente en redelijke partij.
Voor meer informatie over de versienummering, zie Introductie. De woordafbreking op deze site is geautomatiseerd, wat fouten kan opleveren. Voor contactinformatie zie Colofon/contact/CV. Deze site is gecreëerd door Frank Conijn.