Gezonde Zorg

Organisatie en financiering van een kosteneffectieve,
patiënt- en zorgverlenersvriendelijke en faire zorg
A- A A+

Covid-19: de preventie (v. 0.9.1)

Deze pagina is in aanbouw, zie het versienummer (0.x). Nog niet alle geplande hoofdstukken zijn gepubliceerd.

INLEIDING

Ook als er snel een vaccin tegen de huidige corona virus disease (covid) ontwikkeld wordt, dient er een preventieprogramma opgesteld te worden. Er kan immers over twee jaar weer een pandemie — of Nederlandse epidemie — ontstaan, door een nieuw virus. Ook is gevonden dat corona-antilichamen weer snel kunnen afnemen, dus mogelijk werkt een vaccin maar kort.

Een preventieprogramma zou lockdownmaatregelen zoveel mogelijk overbodig moeten maken. De volgende maatregelen zijn daarop gericht:

TEST & TRACE-SYSTEEM

Bron- en contactonderzoek door de GGD

Eén vorm van traceren is het bron- en contactonderzoek (BCO) door de GGD. Daarbij vraagt GGD-personeel aan een positief getest iemand met wie men in de afgelopen tijd allemaal contact heeft gehad, om vervolgens die contacten te benaderen.

Er moeten echter vraagtekens gesteld worden bij de gevoeligheid van dat systeem, want weinig mensen weten precies wie men in de afgelopen periode mogelijk heeft besmet. Een keer onbeschermd niezen in een supermarkt kan al een paar vreemden hebben geïnfecteerd, en in een volgepakt café kunnen dat er makkelijk nog meer zijn.

Dat probleem wordt ook onderkend door de GGD zelf. Verder kan bij een onverwacht grote uitbraak de GGD-capaciteit ontoereikend blijken te zijn. Het systeem is wel goed bruikbaar voor verpleeghuizen en andere woon-zorginstellingen, zie later, maar voor algemeen gebruik er zou een aanvullend systeem moeten zijn.

Een contactapp

Zo'n aanvullend systeem kan bestaan uit een contactapp. Verderop wordt daar dieper op ingegaan. Echter, voor het overzicht eerst de verschillende soorten epidemieapps die er zijn. Die kunnen gecombineerd worden, maar voor de begripsvorming wordt uitgegaan van aparte apps:

Het ministerie van VWS heeft, nadat al bestaande apps of blauwdrukken daarvoor niet voldeden aan de eisen, een team van ontwerpers gevraagd er een te bouwen die wel voldeed. Daar wordt nu (eind juni 2020) een publiekstest mee gedaan.

De app, waarvan de broncode open source is, wisselt middels bluetooth niet tot de persoon of locatie te herleiden codes uit met andere telefoons in de nabijheid die dezelfde app hebben geïnstalleerd. Daarbij wordt ook de sterkte van het uitgezonden signaal verrekend, ter verhoging van de nauwkeurigheid.

Als men besmet is geraakt krijgt men van de GGD een code die men invoert in de app. De app meldt dan de eigen uitgezonden code(s) bij de database aan als zijnde besmet. De app haalt frequent de lijst van besmette codes op en vergelijkt die met de codes die hij is tegengekomen in de afgelopen twee weken. Vormt een van die codes een match, dan krijgt de gebruiker een bericht dat men risico heeft gelopen, en instructies wat te doen.

Er van uitgaande dat de app slaagt voor de publiekstest, wordt dan voldaan aan de basiseisen van privacy, effectiviteit en gebruiksvriendelijkheid. Maar er zijn enkele punten die nog onduidelijk of onwenselijk zijn: de naamgeving, de uitleg door Google/Apple, het vrijwillig of verplicht zijn, het fool-proof zijn en de gevoeligheid.

De naamgeving

Het ministerie wil hem notificatieapp noemen. Dat is een veel betere naam dan traceerapp, wat het eerste plan was. Hij zou echter contactapp moeten (blijven) heten, omdat die term al is ingeburgerd, nationaal en internationaal. Het hele appgebeuren is voor veel mensen al verwarrend genoeg.

De uitleg door Google

Het tweede deel van de uitleg door Google op Android-telefoons is verwarrend en onvolledig, en zou als volgt moeten luiden:

"Je telefoon genereert periodiek veranderende, geheel anonieme ID-codes, en wisselt die middels bluetooth uit met andere telefoons in de buurt met eenzelfde app. De opgeslagen ID-codes worden na 14 dagen automatisch verwijderd.

Als je Covid-19 krijgt, kun je ervoor kiezen om de app de door jouw telefoon uitgezonden anonieme ID-codes als besmet aan te laten melden, zodat mensen een melding kunnen krijgen dat ze met iemand een risicovol contact hebben gehad. Wie dat is geweest kan daarbij dus niet vermeld worden.

Om bluetooth te laten functioneren moet de apparaatlocatie zijn ingeschakeld. Dat geldt voor alle apps die gebruikmaken van bluetooth, en hoeft niet te betekenen dat de Covid-19-app jouw locaties opslaat of doorgeeft. Daarvoor verwijzen we je naar de app zelf of de makers ervan."

Hét bezwaar van veel mensen tegen een contactapp is dat hij de locatie zou bijhouden en doorgeven. Dan moet de verklarende tekst echt duidelijk en volledig zijn. Na het mislukken van de app-athon heeft het ministerie nog maar één kans om de app geaccepteerd te krijgen door de privacy-instanties en bevolking. (Een update over Apple's tekst volgt.)

Vrijwillig of verplicht?

Het ministerie stelt dat hij niet verplicht gaat worden. Onder bepaalde omstandigheden zou hij echter wel verplicht gesteld moeten kunnen worden. Met name bij risicovolle bijeenkomsten van grote groepen mensen in afgesloten ruimten, zoals discotheken. In ieder geval zouden die veel eerder weer open kunnen als de app verplicht gesteld kan worden.

Er wordt vaak gesteld dat zo'n app een gebruikspercentage van 60% nodig heeft om effectief te zijn, maar dat betreft slechts het minimum. Maximaal effectief is hij pas bij 100%.

Het ministerie zal via de Autoriteit Persoonsgegevens (AP) wellicht verwijzen naar de European Data Protection Board (EDPB), die stelt dat een contactapp altijd vrijwillig moet zijn. Echter, als iets niet raakt aan de privacy, en dat doet de app niet want de codes zijn niet te herleiden tot een persoon of locatie, hebben de AP noch de EDPB daar zeggenschap over.

Net zo min als dat zij gaan over de toonplicht van een identiteitsbewijs, of de autogordel- of motorhelmdraagplicht, om maar een van de zeer vele wettelijke verplichtingen te noemen. Privacy-ongerelateerde zaken zijn het exclusieve domein van de volksvertegenwoordiging.

Fool-proof

Bij een dergelijke verplichte installatie dient de app zo veel mogelijk fool-proof te zijn. Dat kan door op het beginscherm een klokje weer te geven. Bij de ingang van de discotheek, bij het bestellen van drank en bij toiletbezoek dient men dan de telefoon met de geopende app te laten zien. In combinatie met het automatisch zo nodig inschakelen van bluetooth door de app, wordt gegarandeerd dat hij in ieder geval een aantal maal per avond functioneert.

Verdere zekerheid dat bezoekers de app de hele avond laten functioneren kan verkregen worden door app automatisch te laten opstarten als de telefoon opstart en hem niet separaat uitschakelbaar te maken. Dat automatisch opstarten zou überhaupt een goed idee zijn, omdat ermee wordt voorkomen dat goedwillende mensen hem vergeten op te starten.

De gevoeligheid

De gevoeligheid wordt primair bepaald door de contactafstand en -duur.

Die twee variabelen houden automatisch al rekening met hoe druk het is, want des te meer mensen op een bepaalde oppervlakte, des te kleiner wordt de afstand en/of des te langer de contactduur. Er zijn echter nog twee belangrijke variabelen: hoe de luchtverversing is en het percentage aanwezigen dat een mondkapje draagt (ook zelfgemaakte verkleinen de kans dat men anderen besmet, source control geheten).

Dat kan de app niet detecteren, maar de gebruiker wel. Daarom zou er een schuifje ingebouwd moeten worden waarmee de contactgevoeligheid kan worden ingesteld. Komt de gebruiker dan een ruimte binnen met slechte ventilatie waar niemand een mondkapje draagt, dan schuift h/zij het gevoeligheidsniveau naar 'Zeer hoog risico'.

Een app volgens de bovenstaande specificaties waarborgt de privacy volledig en kan grote meerwaarde hebben, zeker voor de horeca. Er moeten echter nog wel twee vragen beantwoord worden: a) wat te doen met thuiswonende mensen zonder smartphone, en b) wat te doen met mensen in woon-zorginstellingen?

Mensen zonder smartphone

De thuiswonende mensen die nog geen smartphone hebben zullen bijna altijd ouderen zijn (jonge kinderen worden vooralsnog buiten beschouwing gelaten). Die zullen zich realiseren dat vooral zij behoren tot de risicogroepen. Van hen mag dus gevraagd worden er een aan te schaffen, ook omdat geschikte smartphones er al voor € 70 zijn.

Verder zijn de startschermen ervan zo in te stellen dat ook digibeten ermee om kunnen gaan. Als men met een TV-afstandsbediening kan omgaan, en met een normale telefoon, kan men ook leren met een smartphone om te gaan. (Vooral voor hen zou het goed zijn als de app automatisch opstart bij het opstarten van de telefoon.)

Mensen in woon-zorginstellingen

Binnen veel woon-zorginstellingen is een contactapp niet uitvoerbaar. Die zouden echter gedekt kunnen worden door het BCO van de GGD. Dat zou daar wel altijd goed uitvoerbaar zijn, door de veel beperktere groep mensen waarmee een besmet iemand contact heeft kunnen leggen.

RESPONSIEVE INCIDENTIEMONITOR

Dagelijkse landelijke steekproef

Door veel partijen, inclusief kwaliteitskranten, wordt ervan uitgegaan dat het drie weken duurt voordat men de invloed van wijziging van lockdownmaatregelen goed kan zien, aan het aantal ziekenhuisopnames. Er zijn echter veel snellere methoden.

De snelste en meest accurate monitor verkrijgt men door dagelijks een landelijke representatieve steekproef te testen op aanwezigheid van het virus. Dat hoeven niet steeds dezelfde mensen te zijn, maar de steekproef dient wel echt een steekproef te zijn. Dat wil zeggen dat ook mensen getest moeten worden die (nog) geen symptomen hebben of denken dat de symptomen die ze hebben niet komen door covid.

Uitgaande van maximale accuratesse (1% foutmarge, 99% betrouwbaarheidsinterval) en 17,3 mln mensen, moeten daarvoor dagelijks 16.500 mensen getest worden. Er moeten elke dag ook nog andere mensen getest worden. Op zijn minst zijn dat de volgende:

In totaal zouden er dan elke dag maximaal 91.500 mensen getest moeten worden. Sinds 1 juni is de testcapaciteit slechts 30.000, maar die kan vervijfvoudigd worden door telkens vijf monsters bij elkaar te doen, en alleen als zo'n samengevoegd monster positief is, ze afzonderlijk opnieuw te testen.

Zo doet men het in China, dus men mag er vooralsnog vanuit gaan dat de sensitiviteit daardoor niet in het geding komt. En minder dan 1 op de 100 mensen test positief, dus slechts 1 op de 20 gezamenlijke monsters hoeft separaat opnieuw getest te worden.

Echter, behalve laboratoriumcapaciteit is ook monsterafnamecapaciteit nodig, en het kan nog weken duren voordat die op peil is. Verder zou een structureel probleem kunnen zijn dat onvoldoende mensen zonder symptomen zich willen laten testen.

Daarom zou men zich vooralsnog moeten richten op de testuitslagstatistiek van de GGD, als incidentiemonitor.

De GGD-statistiek

Om de testuitslagstatistiek accuraat te laten zijn, moet iedereen met symptomen die passen bij covid zich laten testen. Nu doet minder dan de helft dat, terwijl er ruim voldoende testcapaciteit is. Daar zou dus snel een publiciteitscampagne voor moeten komen.

Los daarvan bestaat het risico dat met de forse versoepeling van de maatregelen per 1 juli er een tweede golf komt. Ook gezien dat de gevallen in de woon-zorginstellingen nu wel meegeteld moeten worden.

Daardoor bestaat er een reëel risico dat GGD's het wederom niet kunnen bijbenen. Dan is er evenwel een achtervangsysteem: het meldsysteem voor de huisartsen en artsen van woon-zorginstellingen (verder te noemen: instellingsartsen).

Meldsysteem van de huis- en instellingsartsen

Voor bepaalde ziekten, waaronder epidemieën, bestaat voor de huisartsen een meldplicht. Voor de ziektegevallen in woon-zorginstellingen bestaat eenzelfde plicht voor de instellingsartsen. In alle gevallen volstaat een numerieke melding, zonder de privacyproblematiek ook hier niet speelt. Zo nodig kan de herleidbaarheid tot praktijk of instelling worden omgevormd naar herleidbaarheid tot regio.

Misschien zou een van de systemen daarvoor opengesteld moeten worden voor de andere artsengroep. Of wellicht dient er zelfs een nieuw, gezamenlijk meldsysteem gecreëerd te worden. Maar dat zou door een team van IT-specialisten op korte termijn gerealiseerd moeten kunnen worden, want het gaat om vrij eenvoudige databasetechnieken.

Wel kan dit systeem een monitorvertraging van een week opleveren, want de gemiddelde incubatietijd van covid-19 is 5½ dag. Daarbij moet de patiënt nog gezien worden door een arts. Maar het kan toch flinke tijdwinst opleveren.

Mediacampagne door de Rijksoverheid

Ook voor het meldsysteem van de huis- en instellingsartsen zal het nodig zijn dat de Rijksoverheid een mediacampagne opzet die mensen oproept om met relevante symptomen meteen contact op te nemen met de (huis)arts(enpost) of de GGD. Als men daarmee wacht totdat de symptomen ernstig worden, kan men in de tussentijd anderen al besmet hebben.

Incidentieapps niet betrouwbaar

Er zijn ook apps die de (mogelijke) incidentie meten, zoals de COVID Radar-app van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC). Die vraagt om de dag aan de gebruiker of men covidsymptomen heeft en zo ja, meldt dat aan een eigen databaseserver. Daarmee heeft het LUMC een eigen incidentiemonitor gecreëerd.

In zijn totaliteit is dat echter een onbetrouwbaar en ongewenst systeem:

  1. Na verloop van tijd zullen gebruikers moe worden van het elke twee dagen moeten beantwoorden van de vra(a)g(en).
  2. De server krijgt waarschijnlijk veel vals-positieve meldingen, want de gebruiker hoeft alleen maar door te geven of men symptomen heeft. Die hoeven niet veroorzaakt te worden door het coronavirus. Daar kan men op zich voor corrigeren, maar er zijn mogelijk forse verschillen in symptomenattributie tussen nauwelijks en zwaar getroffen gebieden.
  3. De incidentiecijfers van veel woon-zorginstellingen ontbreken omdat de bewoners ervan niet (goed) kunnen omgaan met een smartphone. Dat is een fatal flaw, want juist in die instellingen kunnen veel slachtoffers vallen.
  4. Er is een privacyprobleem: de locatie van de telefoon wordt doorgegeven op het moment dat iemand aangeeft symptomen te hebben. Dat lijkt een hard afwijzingscriterium voor de Autoriteit Persoonsgegevens te zijn, en zal op zijn best leiden tot statistisch te laag gebruik ervan in nauwelijks getroffen gebieden.

Verder heeft ook deze monitor een vertraging, van minimaal 5½ dag. Hij levert dus nauwelijks tijdwinstvoordeel op t.o.v. het artsenmeldsysteem.

Rioolwatermeting ook niet betrouwbaar

Rioolwatermeting (het meten van het aantal virusdeeltjes per milliliter rioolwater) is op zich een heel snelle methode, maar is alleen accuraat als er in het aanleverende gebied voldoende covidpatiënten zijn. De ene patiënt scheidt namelijk veel meer virusdeeltjes uit dan de andere, afhankelijk van de ziektegradatie en de mate waarin het virus zich in het maagdarmstelsel heeft vermenigvuldigd.

Dat maakt dat als er te weinig covidpatiënten zijn, hun aantal niet goed afgeleid kan worden van de rioolwaterwaarde. Als er wel voldoende zijn middelen de uitscheidingsverschillen zich uit. Een bijkomend probleem bij te weinig patiënten is dat de grafiek een grillig beeld kan laten zien, zoals gebeurde in Amsterdam.

Na enige tijd kan zo'n grafiek wel weer een tendens laten zien, maar als alleen de 7-dagentendens betrouwbaar is, zijn er snellere methoden. Met de huidige kleine aantallen (juni 2020) is rioolwatermeting daarom hooguit als landelijke monitor betrouwbaar, niet als regionale. En juist de regionale cijfers zijn zo belangrijk.

Ziekenhuis- en oversterftecijfers (veel) te traag

De ziekenhuiscijfers, in casu de covidopnames per dag en de IC-opnames per dag, zijn accuraat mits men corrigeert voor het gegeven dat veel ouderen thuis of in de woon-zorginstelling overlijden zonder in het ziekenhuis te zijn geweest.

Die correctie is niet nodig voor de CBS-cijfers van de oversterfte. Voor beide soorten cijfers geldt echter dat er veel snellere monitorsystemen zijn om lockdownmaatregelen mee bij te sturen.

HYGIËNE- EN BESCHERMINGSMAATREGELEN

Dit hoofdstuk is nog niet gepubliceerd.

BOODSCHAPPENDIENST VOOR ALLE RISICOGROEPEN

Dit hoofdstuk is nog niet gepubliceerd.

SYMPTOMENSCREENING

Dit hoofdstuk is nog niet gepubliceerd.

Versiehistorie (laatste vijf versies; alle)

Datum laatst bijgewerkt: 1-7-2020. Om server-technische redenen is de vroegste datum 10-6-2018. Voor meer informatie over de versienummering, zie Introductie. De woordafbreking op deze site is geautomatiseerd, wat fouten kan opleveren. Voor contactinformatie zie Colofon/contact/CV. Deze site is gecreëerd door Frank Conijn.