Gezonde Zorg

Organisatie en financiering van een kosteneffectieve,
patiënt- en zorgverlenersvriendelijke en faire zorg
A- A A+

Covid-19: de preventie (v. 0.13)

Deze pagina is in aanbouw, zie het versienummer (0.x). Nog niet alle geplande hoofdstukken zijn geschreven.

SAMENVATTING

De samenvatting is nog niet geschreven.

INLEIDING

Ook als er snel een vaccin tegen de huidige corona virus disease (covid) ontwikkeld wordt, dient het preventieprogramma geëvalueerd en verder verbeterd te worden. De reden is dat het veroorzakende coronavirus lid is van een familie van coronavirussen (net als het SARS- en MERS-virus), en het is niet gezegd dat een vaccin ook werkt tegen nieuwe coronavirussen.

Ook is gevonden dat corona-antilichamen weer snel kunnen afnemen, dus mogelijk werkt een vaccin maar kort. Een preventieprogramma zou lockdownmaatregelen zoveel mogelijk overbodig moeten maken. De volgende maatregelen zijn daarop gericht:

TEST & TRACE-SYSTEEM

Bron- en contactonderzoek door de GGD

Eén vorm van traceren is het bron- en contactonderzoek (BCO) door de GGD. Daarbij vraagt GGD-personeel aan een positief getest iemand met wie men in de afgelopen tijd allemaal contact heeft gehad, om vervolgens die contacten te benaderen.

Er moeten echter vraagtekens gesteld worden bij de gevoeligheid van dat systeem, want weinig mensen weten precies wie men in de afgelopen periode mogelijk heeft besmet. Een keer onbeschermd niezen in een supermarkt kan al een paar vreemden hebben geïnfecteerd, en in een volgepakt café kunnen dat er makkelijk nog meer zijn.

Dat probleem wordt ook onderkend door de GGD zelf. Verder kan bij een onverwacht grote uitbraak de GGD-capaciteit ontoereikend blijken te zijn. Dat zal niet optreden in verpleeghuizen en andere woon-zorginstellingen, zie later, maar voor algemeen gebruik er zou een aanvullend systeem moeten zijn.

Een contactapp

Zo'n aanvullend systeem kan bestaan uit een contactapp. Verderop wordt daar dieper op ingegaan. Echter, voor het overzicht eerst de verschillende soorten epidemieapps die er zijn. Die kunnen gecombineerd worden, maar voor de begripsvorming wordt uitgegaan van aparte apps:

Het ministerie van VWS heeft, nadat al bestaande apps of blauwdrukken daarvoor niet voldeden aan de eisen, een team van ontwerpers gevraagd er een te bouwen die wel voldeed. Daar wordt nu (eind juni 2020) een publiekstest mee gedaan.

De app, waarvan de broncode open source is, genereert regelmatig wisselende ID-codes die niet tot de persoon of locatie te herleiden zijn, en wisselt die uit met andere telefoons in de nabijheid die over eenzelfde app beschikken. Daarbij wordt ook de sterkte van het uitgezonden signaal verrekend, ter verhoging van de nauwkeurigheid.

Als men besmet is geraakt krijgt men van de GGD een meldcode die men invoert in de app. De app meldt dan de eigen uitgezonden ID-code(s) bij de database aan als zijnde besmet. De app haalt frequent de lijst van besmette ID-codes op en vergelijkt die met de ID-codes die hij is tegengekomen in de afgelopen twee weken. Vormt een van die codes een match, dan krijgt de gebruiker een bericht dat men risico heeft gelopen, en instructies wat te doen.

Er van uitgaande dat de app slaagt voor de publiekstest, wordt dan voldaan aan de basiseisen van privacy, effectiviteit en gebruiksvriendelijkheid. Maar er zijn enkele punten die nadere toelichting of verbetering behoeven: de naamgeving, de uitleg door Google, het vrijwillig of verplicht zijn, het fool-proof zijn en de gevoeligheid.

De naamgeving: contactapp → CoronaMelder

In eerste instantie werd de app contactapp genoemd, omdat die term nationaal en internationaal al gebruikt werd. Echter, er waren mensen die dachten dat de app iets deed met de contacten die opgeslagen staan in de telefoonapp.

Daarom is voor een andere naam gekozen, CoronaMelder.

De uitleg door Google

Het tweede deel van de uitleg door Google op Android-telefoons is verwarrend en onvolledig, en zou als volgt moeten luiden:

"Je telefoon genereert regelmatig veranderende, geheel anonieme ID-codes, en wisselt die middels bluetooth uit met andere telefoons in de buurt met eenzelfde functie. De opgeslagen ID-codes worden na 14 dagen automatisch verwijderd.

Als je Covid-19 krijgt, kun je ervoor kiezen om de app de door jouw telefoon uitgezonden ID-codes als besmet aan te laten melden, zodat mensen een melding kunnen krijgen dat ze met iemand een risicovol contact hebben gehad. Wie dat is geweest kan daarbij dus niet vermeld worden, want de ID-codes zijn niet te herleiden.

Om bluetooth te laten functioneren moet de apparaatlocatie zijn ingeschakeld. Dat geldt voor alle apps die gebruikmaken van bluetooth, en hoeft niet te betekenen dat de Covid-19-app jouw locaties opslaat of doorgeeft. Daarvoor verwijzen we je naar de app zelf of de makers ervan."

Hét bezwaar van veel mensen tegen een contactapp is dat hij de locatie zou bijhouden en doorgeven. Dan moet de verklarende tekst echt duidelijk en volledig zijn.

Vrijwillig of verplicht?

Het ministerie stelt dat hij niet verplicht gaat worden. Onder bepaalde omstandigheden zou hij echter wel verplicht gesteld moeten kunnen worden. Met name bij risicovolle bijeenkomsten van grote groepen mensen in afgesloten ruimten, zoals discotheken. In ieder geval zouden die veel eerder weer open kunnen als de app verplicht gesteld kan worden.

Er wordt vaak gesteld dat zo'n app een gebruikspercentage van 60%, of slechts 40%, nodig heeft om effectief te zijn, maar maximaal effectief is hij pas bij 100%.

De ervaringen van het buitenland leren dat zonder dwang hij veel te weinig gedownload wordt. En een kritische blik op de Nederlandse cijfers leert dat van maar een klein deel het BCO achterhaalt waar men besmet is geraakt.

Het ministerie zal via de Autoriteit Persoonsgegevens (AP) wellicht verwijzen naar de European Data Protection Board (EDPB), die stelt dat een contactapp altijd vrijwillig moet zijn. Echter, als iets niet raakt aan de privacy, en dat doet de app niet want de codes zijn niet te herleiden tot een persoon of locatie, hebben de AP noch de EDPB daar zeggenschap over.

Net zo min als dat zij gaan over de toonplicht van een identiteitsbewijs, of de autogordel- of motorhelmdraagplicht, om maar een van de zeer vele wettelijke verplichtingen te noemen. Privacy-ongerelateerde zaken moeten het exclusieve domein van de volksvertegenwoordiging zijn.

Fool-proof

Bij een dergelijke verplichte installatie dient de app zo veel mogelijk fool-proof te zijn. Dat kan door op het beginscherm een klokje weer te geven. Bij de ingang van de discotheek, bij het bestellen van drank en bij toiletbezoek dient men dan de telefoon met de geopende app te laten zien. In combinatie met het automatisch zo nodig inschakelen van bluetooth door de app, wordt gegarandeerd dat hij in ieder geval een aantal maal per avond functioneert.

Verdere zekerheid dat bezoekers de app de hele avond laten functioneren kan verkregen worden door app automatisch te laten opstarten als de telefoon opstart en hem niet separaat uitschakelbaar te maken. Dat automatisch opstarten zou überhaupt een goed idee zijn, omdat ermee wordt voorkomen dat goedwillende mensen hem vergeten op te starten.

De gevoeligheid

De gevoeligheid wordt primair bepaald door de contactafstand en -duur.

Die twee variabelen houden automatisch al rekening met hoe druk het is, want des te meer mensen op een bepaalde oppervlakte, des te kleiner wordt de afstand en/of des te langer de contactduur. Er zijn echter nog twee belangrijke variabelen: hoe de luchtverversing is en het percentage aanwezigen dat een mondkapje draagt (ook zelfgemaakte verkleinen de kans dat men anderen besmet, source control geheten).

Dat kan de app niet detecteren, maar de gebruiker wel. Daarom zou er een schuifje ingebouwd moeten worden waarmee de contactgevoeligheid kan worden ingesteld. Komt de gebruiker dan een ruimte binnen met slechte ventilatie waar niemand een mondkapje draagt, dan schuift h/zij het gevoeligheidsniveau naar 'Zeer hoog risico'.

Een app volgens de bovenstaande specificaties waarborgt de privacy volledig en kan grote meerwaarde hebben, zeker voor de horeca. Er moeten echter nog wel twee vragen beantwoord worden: a) wat te doen met thuiswonende mensen zonder smartphone, en b) wat te doen met mensen in woon-zorginstellingen?

Mensen zonder smartphone

De thuiswonende mensen die nog geen smartphone hebben zullen bijna altijd ouderen zijn (jonge kinderen worden vooralsnog buiten beschouwing gelaten). Die zullen zich realiseren dat vooral zij behoren tot de risicogroepen. Van hen mag dus gevraagd worden er een aan te schaffen, ook omdat geschikte smartphones er al voor € 70 zijn.

Verder zijn de startschermen ervan zo in te stellen dat ook digibeten ermee om kunnen gaan. Als men met een TV-afstandsbediening kan omgaan, en met een normale telefoon, kan men ook leren met een smartphone om te gaan. (Vooral voor hen zou het goed zijn als de app automatisch opstart bij het opstarten van de telefoon.)

Mensen in woon-zorginstellingen

Binnen veel woon-zorginstellingen is een contactapp niet uitvoerbaar. Die zouden echter gedekt kunnen worden door het BCO van de GGD. Dat zou daar wel altijd goed uitvoerbaar zijn, door de veel beperktere groep mensen waarmee een besmet iemand contact heeft kunnen leggen.

RESPONSIEVE INCIDENTIEMONITOR

Dagelijkse landelijke steekproef

Een responsieve incidentiemonitor is uiteraard van het grootste belang. De snelste en meest accurate monitor verkrijgt men door dagelijks een landelijke representatieve steekproef te testen op aanwezigheid van het virus.

Dat hoeven niet steeds dezelfde mensen te zijn, maar de steekproef dient wel echt een steekproef te zijn. Dat wil zeggen dat ook mensen getest moeten worden die (nog) geen symptomen hebben of denken dat de symptomen die ze hebben niet komen door covid.

Uitgaande van maximale accuratesse (1% foutmarge, 99% betrouwbaarheidsinterval) en 17,3 mln mensen, zouden daarvoor dagelijks 16.500 mensen getest moeten worden. Er moeten elke dag ook nog andere mensen getest worden. Op zijn minst zijn dat de volgende:

In totaal zouden er dan elke dag maximaal 91.500 mensen getest moeten worden. Sinds 1 juni is de testcapaciteit slechts 30.000, maar die kan vervijfvoudigd worden door telkens vijf monsters bij elkaar te doen, en alleen als zo'n samengevoegd monster positief is, ze afzonderlijk opnieuw te testen.

Zo doet men het in China, dus men mag er vooralsnog vanuit gaan dat de sensitiviteit daardoor niet in het geding komt. En minder dan 1 op de 100 mensen test positief, dus slechts 1 op de 20 gezamenlijke monsters hoeft separaat opnieuw getest te worden.

Daarbij kunnen de 16.500 van de steekproef uitgesmeerd worden over drie dagen, wat 11.000 testen per dag scheelt. Dan wordt het weliswaar een driedagelijkse steekproef, maar dat levert nog steeds een responsieve incidentiemonitor op.

Een (drie)dagelijkse steekproef is dus goed uitvoerbaar en levert een zeer accurate monitor op.

De GGD-statistiek

De testuitslagstatistiek van de GGD kan op zich ook een goede monitor opleveren, en hij is een economischere methode dan een (drie)dagelijkse steekproef. Echter moet iedereen met symptomen die passen bij covid zich ervoor laten testen.

Eind mei deed maar 12% dat, terwijl er ruim voldoende testcapaciteit was. Medio juni was dat percentage weliswaar iets gestegen, maar altijd nog slechts 19%.

Om nog een enigszins accurate monitor te vormen, moet de uitkomst op zijn minst gecorrigeerd worden voor de testbereidheid, die ook telkens opnieuw gemeten moet worden.

Uiteraard moet met het testen wel doorgegaan worden, evenals met de mediacampagne die mensen met mogelijke symptomen oproept om zich te laten testen. Lokale uitbraken kunnen dan nog sneller worden gedetecteerd.

Men dient zich echter te realiseren dat met deze statistiek een ander type monitor verkregen wordt, namelijk een die voornamelijk de symptomatische aantallen weergeeft. De (drie)dagelijkse steekproef geeft ook asymptomatische weer en is daardoor qua algeheel verspreidingsbeeld dus accurater.

Meldsysteem van de huis- en instellingsartsen

Het risico bestaat dat met de forse versoepeling van de maatregelen per 1 september, als het voortgezet onderwijs weer open gaat en voetbalsupporters weer welkom zijn, zonder mondkapjes- en handenonstmettingsplicht, er een tweede golf komt. Ook gezien dat de gevallen in de woon-zorginstellingen nu wel meegeteld moeten worden.

Dan is waarschijnlijk dat de GGD's het wederom niet kunnen bijbenen. Daar is er evenwel een achtervangsysteem voor: het meldsysteem voor de huisartsen en artsen van woon-zorginstellingen (verder te noemen: instellingsartsen).

Voor bepaalde ziekten, waaronder epidemieën, bestaat voor de huisartsen een meldplicht. Voor de ziektegevallen in woon-zorginstellingen bestaat eenzelfde plicht voor de instellingsartsen. In alle gevallen volstaat een numerieke melding, zonder de privacyproblematiek ook hier niet speelt.

Wel zouden de bestaande systemen gecontroleerd moeten worden op (samen)werking en waar nodig verbeterd. Ook zou de GGD mensen die zich rechtstreeks bij hen melden en positief getest worden, zich meteen ook moeten laten aanmelden bij de huisarts, opdat die de patiënten kan invoeren in het meldsysteem.

Dit meldsysteem kan een monitorvertraging van een week opleveren, want de gemiddelde incubatietijd van covid-19 is 5½ dag. Dan moet de patiënt nog gezien worden door een arts of eerst door de GGD. Maar het kan toch flinke tijdwinst opleveren t.o.v. de ziekenhuiscijfers (zie later).

Ook voor dit meldsysteem van de huis- en instellingsartsen zal een intensieve mediacampagne nodig zijn. Als mensen met mogelijke symptomen te lang wachten, kan men in de tussentijd anderen al besmet hebben.

Incidentieapps niet accuraat

Er zijn ook apps die de (mogelijke) incidentie meten, zoals de COVID Radar-app van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC). Die vraagt om de dag aan de gebruiker of men covidsymptomen heeft en zo ja, meldt dat aan een eigen databaseserver. Daarmee heeft het LUMC een eigen incidentiemonitor gecreëerd.

In zijn totaliteit is dat echter een inaccuraat en ongewenst systeem:

  1. Na verloop van tijd zullen gebruikers moe worden van het elke twee dagen moeten beantwoorden van de vra(a)g(en).
  2. De server krijgt waarschijnlijk veel vals-positieve meldingen, want de gebruiker hoeft alleen maar door te geven of men symptomen heeft. Die hoeven niet veroorzaakt te worden door het coronavirus. Daar kan men op zich voor corrigeren, maar er zijn mogelijk forse verschillen in symptomenattributie tussen nauwelijks en zwaar getroffen gebieden.
  3. De incidentiecijfers van veel woon-zorginstellingen ontbreken omdat de bewoners ervan niet (goed) kunnen omgaan met een smartphone. Dat is een fatal flaw, want juist in die instellingen kunnen veel slachtoffers vallen.
  4. Er is een privacyprobleem: de locatie van de telefoon wordt doorgegeven op het moment dat iemand aangeeft symptomen te hebben. Dat lijkt een hard afwijzingscriterium voor de Autoriteit Persoonsgegevens te zijn, en zal op zijn best leiden tot statistisch te laag gebruik ervan in nauwelijks getroffen gebieden.

Verder heeft ook deze monitor een vertraging, van minimaal 5½ dag. Hij levert dus nauwelijks tijdwinstvoordeel op t.o.v. het artsenmeldsysteem.

Rioolwatermeting voorwaardelijk accuraat

Rioolwatermeting (het meten van het aantal virusdeeltjes per milliliter rioolwater) is op zich een heel snelle methode, maar is alleen accuraat als er in het aanleverende gebied voldoende covidpatiënten zijn. De ene patiënt scheidt namelijk veel meer virusdeeltjes uit dan de andere, afhankelijk van de ziektegradatie en de mate waarin het virus zich in het maagdarmstelsel heeft vermenigvuldigd.

Dat maakt dat als er te weinig covidpatiënten zijn, hun aantal niet goed afgeleid kan worden van de rioolwaterwaarde. (Als er wel voldoende zijn middelen de uitscheidingsverschillen zich uit.) Een bijkomend probleem bij te weinig patiënten is dat de grafiek een grillig beeld kan laten zien, zoals gebeurde in Amsterdam.

Na enige tijd kan zo'n grafiek wel weer een tendens laten zien, maar als alleen de 7-dagentendens betrouwbaar is, zijn er snellere methoden. Met de huidige kleine aantallen (juni 2020) is rioolwatermeting daarom hooguit als landelijke monitor accuraat, niet als regionale. En juist de regionale cijfers zijn zo belangrijk.

Ziekenhuis- en oversterftecijfers (veel) te traag

De ziekenhuiscijfers, in casu de covidopnames per dag en de IC-opnames per dag, geven een vertekend beeld omdat veel ouderen thuis of in de woon-zorginstelling overlijden zonder in het ziekenhuis te zijn geweest.

Die vertekening treedt niet op bij de CBS-cijfers van de oversterfte. Echter, ook daarvoor geldt dat er veel responsievere monitorsystemen zijn om maatregelen op te sturen.

Toch zijn alle drie cijfers ook nuttig. Als er medicijnen gevonden worden die ziekenhuis- of IC-opname veel minder vaak nodig maken, is dat van grote waarde. Zo'n vondst komt tot uiting in de ziekenhuiscijfers. En dat de CBS-oversterftecijfers belangrijk zijn zou duidelijk moeten zijn.

GEDRAGSREGELS

De gedragsregels zouden moeten bestaan uit de volgende:

  1. Quarantaine (= preventieve isolatie) als men verschijnselen heeft die passen bij covid, of als er een bepaalde vergrote kans is dat men besmet is geraakt en nog niet getest is.
  2. De gedragsregels zoals die zijn geformuleerd door de WHO, met een aanscherping qua social distancing.
  3. Regelmatig ontsmetten van de handen en objecten en oppervlakten die door veel mensen beroerd worden.

Quarantaine

Uit het al eeder genoemde RIVM-onderzoek blijkt ook dat slechts 20% van de mensen met mogelijke coronaverschijnselen thuisblijft. Ook daarom zou de eveneens al genoemde mediacampagne geïntensiveerd moeten worden.

Mensen die een bepaald verhoogd risico hebben besmet te zijn geraakt zouden eveneens in quarantaine moeten. Wel zou beter onderzocht moeten hoe lang de maximale periode is tussen besmet zijn geraakt en het aantoonbaar zijn van het virus met behulp van de daarvoor gebruikte PCR-test. De quarantainetijd van twee weken die ervoor wordt aangehouden kan daardoor mogelijk verkort worden.

De vuistregel voor mondkapjes

Na de (on)nodige vertraging is de World Health Organization (WHO) dan eindelijk met een set tamelijk goede gedragsregels gekomen:

De gedragsregels van de WHO

Het is echter jammer dat de WHO 1 meter hanteert, want hoewel dat ook al voldoende kan zijn, wijst de praktijk uit dat als het beter gaat met de incidentie, de in de praktijk genomen afstand weer snel terugloopt. Met 1,5 m heeft men dan nog een marge, met 1 m niet of nauwelijks meer.

Ook blijkt uit een systematische literatuurreview dat des te groter de afstand, des te kleiner het besmettingsrisico.

De vuistregel voor mondkapjes

Qua advies t.a.v. de social distancing (physical distancing is een betere term) doet de Nederlandse overheid het dus beter dan de WHO. Echter, ook in Nederland zou de stelregel gehanteerd moeten worden dat als voldoende afstand niet te realiseren of onwenselijk is, men een mondkapje draagt:

"Wear a mask if (...) physical distancing is not possible."

Mondkapjes zonder FFP2+- of CE-kwalificatie beschermen niet goed tegen het inademen van zwevende virusdeeltjes (in zogeheten aerosolen), onder andere omdat ze slecht aansluiten. Maar ze vangen de speekseldruppeltjes die bij het spreken en zingen door de drager ontstaan wel goed op, source control genoemd. Daarbij is er meervoudig wetenshappelijk bewijs dat ze wel degelijk helpen.

De vuistregel zou moeten zijn:

Ben je binnen, behoor je niet tot hetzelfde huishouden en is 1,5 m niet te realiseren of onwenselijk, draag dan een mondkapje.

Evenwel dient men met een mondkapje op het hoesten en niezen toch nog in de elleboog te doen, om het mondkapje te fixeren. Dit onderzoek vond dat bij hoesten op zijn minst nog 30% van de virusdeeltjes uit niet-gefixeerde mondkapjes ontsnapt.

Verder is het slechts een een vuistregel. Het basisonderwijs zou er vrijgesteld van moeten worden, want de heropening ervan vanaf mei heeft niet geleid tot een stijging in de incidentiecurve.

Daarentegen zou de mondkapjesplicht wel moeten gelden voor het voortgezet onderwijs, alsook bij demonstraties en voetbalwedstrijden. Verder zou men bij in de buitenlucht bij windstil weer de regel ook in acht moeten nemen.

Oppervlakten en objecten ontsmetten

Helaas zijn de adviezen van zowel het RIVM/Outbreak Management Team (OMT) als de WHO op dit punt onlogisch en tekortschietend. Enerzijds wordt erop gehamerd dat men regelmatig de handen ontsmet, anderzijds krijgt het regelmatig ontsmetten van objecten en oppervlakten weinig of geen aandacht.

Dat is niet logisch, want als besmetting via dergelijk zaken geen of een kleine rol speelt, waarom moet men dan zo vaak de handen ontsmetten?

Die tekortkoming heeft erin geresulteerd dat bijv. de winkelwagentjes en -mandjes vaak al niet meer ontsmet worden. De klant moet het zelf doen, maar in de praktijk doet niet meer dan de helft dat. Dat, terwijl de incidentiecurves in de Italiaanse Lombardije nog lang bleven oplopen nadat een totale lockdown was ingegaan waarbij de supermarkten wel open mochten blijven.

Ook zouden er op veel meer plaatsen dispensers met ontsmettingsmiddel geplaatst moeten worden, vooral ook in winkels. Die ontsmettingsmiddelen bevatten meestal ook een ingrediënt dat uitdroging van de huid en daarmee huidproblemen voorkomt. Veel mensen krijgen huidproblemen als ze vaker dan drie maal per dag de handen moeten wassen.

Ventilatie

Een goede ventilatie wordt door sommigen beschouwd als de enig nodige maatregel. Daarvoor ontbreek het wetenschappelijke bewijs, maar het is wel duidelijk geworden dat bij een slechte ventilatie aerosolen veel langer in de lucht blijven hangen.

Omdat aerosolen virussen kunnen bevatten is het daarom belangrijk dat er goed geventileerd wordt.

EXTRA MAATREGELEN VOOR DE RISICOGROEPEN

Er is geopperd om de risicogroepen te isoleren en de rest van de samenleving naar het normale leven terug te laten keren. Met als doel om zonder (veel) slachtoffers groepsimmuniteit te creëren en de erbij gekomen economische crisis te bestrijden.

Echter, een berekening daarvan kwam erop uit dat dat kan leiden tot 500.000 ziekenhuisopnames. Waarvan mogelijk 140.000 patiënten aan de beademing zouden moeten, onder wie ook duizenden tieners en twintigers.

Dat is veel meer dan de zorg aankan, en veel overlevers zullen er langdurige, wellicht zelfs permanente klachten aan overhouden. Er zouden dus extra maatregelen voor de risicogroepen getroffen moeten worden:

SYMPTOMENSCREENING

Alhoewel mensen zonder symptomen ook besmet(telijk) kunnen zijn, is er wel overeenstemming dat des te erger de symptomen, des te besmettelijker men is. Mensen die zich echt ziek voelen zullen meestal de deur niet uitgaan, maar met een loopneus wel. Zelfs in tijden van covid-19, zo blijkt uit onderzoek.

Dat zal ook gebeuren als mensen financiële of reputatieschade oplopen bij het niet nakomen van een afspraak. Een voorbeeld daarvan is vliegen. Het ticket kan dan ongeldig worden of alleen met flinke bijbetaling nog gewijzigd worden. In die gevallen zou de screening niet alleen moeten bestaan uit het beantwoorden van vragen, maar ook uit koortsscreening.

Versiehistorie (laatste vijf versies; alle)

Datum laatst bijgewerkt: 28-8-2020. Om server-technische redenen is de vroegste datum 10-6-2018. Voor meer informatie over de versienummering, zie Introductie. De woordafbreking op deze site is geautomatiseerd, wat fouten kan opleveren. Voor contactinformatie zie Colofon/contact/CV. Deze site is gecreëerd door Frank Conijn.