Gezonde Zorg
Organisatie en financiering van een kosteneffectieve,
patiënt- en zorgverlenersvriendelijke en faire zorg
Voorjaar 2014 is het Kwaliteitsvenster Ziekenhuizen (KZ) van start gegaan, een initiatief van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ). Het is een goede zaak dat ziekenhuizen open willen zijn over hun kwaliteit van zorg, zoals de NVZ het zelf stelt. Maar kwaliteitsassessments, waar het KZ onder valt, moeten zelf ook voldoen aan kwaliteitscriteria. Dit artikel beziet of daaraan voldaan wordt.
Die vraag laat zich eenvoudig beantwoorden: ziektelastverloop (incl. bijwerkingen) en/of patiënttevredenheid. Die worden de zorguitkomsten, kortweg uitkomsten genoemd. Ziektelastverloop wordt ook wel gezondheidswinst genoemd, maar omdat het bij een aantal aandoeningen noodgedwongen slechts kan gaan om het beperken van de achteruitgang, is de eerste term een betere.
Patiënttevredenheid betreft de meer organisatorische gang van zaken (zoals de afsprakenlogistiek en algemene informatievoorziening), de zorgverleners/medewerkers in meer persoonlijke zin, en de accomodatie (inclusief zaken betreffende het eventuele verblijf).
In de cure (waar het KZ over gaat) gaat het om beiden, maar voor de meeste mensen zal het ziektelastverloop belangrijker zijn. (In de intramurale care gaat het in principe om de patiënttevredenheid, al zou het voorkómen van nieuwe aandoeningen daar ook een kwaliteitscriterium moeten zijn.)
Patiënttevredenheid is zo goed als altijd te meten, maar met ziektelast ligt het soms moeilijk. Voor een accuraat beeld van het ziektelastverloop is immers een beginassessment nodig om te corrigeren voor de ziektelast bij aanvang. Dat is niet altijd werkbaar, zoals in de spoedeisende hulp (SeH). Verder zijn er zaken waarbij het onverantwoord zou zijn om op de resultaten van (nieuwe) uitkomstassessments te wachten.
Er zijn dus voor een aantal zorgsoorten aanvullende of vervangende zogenoemde structuur- en procesindicatoren (SEP~) nodig. En er zijn de basiseisen die de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGz) aan zorgaanbieders stelt, zoals de brandveiligheid en het ingeschreven staan van de zorgverleners in het BIG-register. Die vallen ook onder de SEP-eisen.
SEP-eisen betekenen vaak extra administratieve belasting voor zorgaanbieders. Die belasting is ook al zonder het KZ zeer groot. Voor ziekenhuizen is daar zelfs de noodklok over geluid. Daarbij werken overmatige SEP-eisen in de hand dat zorg verwordt tot een SEP-gericht proces, in plaats van een per patiënt zoveel mogelijk op maat gesneden.
Het is dus belangrijk om alleen die SEP-eisen te handhaven die niet uit de uitkomstassessments naar voren komen, of waarbij het onverantwoord zou zijn om op de uitkomsten van (nieuwe) assessments te wachten.
Voor het verdere betoog is daarbij belangrijk te weten dat er inmiddels een accuraat, differentieerbaar (en voor zorgverleners administratief zeer laag belastend) uitkomstassessment beschikbaar gekomen. Daarin worden de ziektelast- en patiënttevredenheidscijfers gegeven en kan worden gezocht op (soort) aandoening en soort zorg/specialisme.
Nu is er nog grotendeels sprake van verrichtingsfinanciering: de zorgaanbieder krijgt betaald voor de verrichtingen die h/zij doet, waarbij de uitkomsten ervan nog geen rol van betekenis spelen.
Dat gaat veranderen. Eind 2011 heeft een bijna unanieme Tweede Kamer een motie aangenomen die het kabinet opdraagt om per uiterlijk 2020 een stelsel van uitkomstfinanciering te hebben gerealiseerd. En het kabinet verwelkomde de motie, dus dat die financiering er in de nabije toekomst moet gaan komen is een gegeven.
Een logisch gevolg van uitkomstfinanciering is dat voor behandelingen zoveel mogelijk all-in-prijzen gaan/blijven gelden. Mocht er dan bijvoorbeeld een infectie optreden bij een operatie en het verblijf langer worden, dan is het ziekenhuis zelf verantwoordelijk voor de kosten daarvan. (Zie hier voor een zeer gewenst en beter alternatief voor de diagnose-behandelingcombinaties.)
SEP-eisen kunnen dus zelfregulerend zijn. En zullen dat gezien de aankomende verandering van financieringsmethode in toenemende mate worden.
Naast de (on)werkbaarheid en het zelfregulerende aspect van sommige SEP-eisen zijn er nog twee redenen waarom men kritisch zou moeten zijn op andere indicatoren dan de uitkomstindicatoren.
De eerste is het risico op beeldinflatie. Veel andere indicatoren komen al terug in de uitkomstindicatoren. Zo zal het (para)medisch functioneren van (hoofd)behandelaars van zeer grote invloed zijn op het ziektelastverloop. Voert men onderling sterk gecorreleerde indicatoren toch als separate op, dan ontstaat een geïnflateerd beeld.
De tweede is de overzichtelijkheid. Met een overmaat aan kwaliteitsindicatoren wordt de kans groot, vooral voor patiënten, dat men door de bomen het bos niet meer ziet.
De NVZ heeft de volgende 10 items opgenomen in het KZ:
Verdere toelichting wordt door de NVZ per onderdeel gegeven op de pagina's van de deelnemende ziekenhuizen, bijvoorbeeld van dit geheel willekeurig gekozen ziekenhuis. Als men op de onderdelen klikt verschijnt de toelichting bovenaan in de linkerkolom, waarbij de bovenste paragraaf voor alle ziekenhuizen gelijk is.
De patiëntervaringen mogen gezien worden als de patiënttevredenheid, dus het is in principe een zeer goede zaak dat die opgenomen zijn. Echter, de toelichting stelt: "Ziekenhuizen gebruiken verschillende bronnen voor hun onderzoek. Hierdoor zijn de resultaten niet goed vergelijkbaar tussen ziekenhuizen." Dat maakt die ervaringen weer ongeschikt als vergelijkend item.
Aanvullend wordt het aantal klachten dat de eigen klachtencommissie terecht acht meegewogen in de patiëntervaringen (kleiner = beter), maar dat is een op zijn best onbetrouwbare indicator.
Verder is het onbegrijpelijk dat er voor meer informatie over de patiëntervaringen nog steeds verwezen wordt naar de Zorgkaart Nederland. Die scoort namelijk qua betrouwbaarheid een zware onvoldoende.
Uiteraard is het functioneren van de artsen van het grootste belang. Maar dat komt al terug in het ziektelastverloopassessment en de patiënttevredenheidsmeting. Daarbij kan het criterium of ze al dan niet goed functioneren — het aantal artsen dat een feedbackgesprek heeft volgens de methode Individueel Functioneren Medisch Specialisten (IFMS) — de toets der kritiek niet doorstaan:
Er zal dus eerst objectief vastgesteld moeten hoe ze functioneren, middels het bezien van de uitkomstassessmentresultaten per arts, aangevuld met een beoordeling van het intercollegiale functioneren door collega-artsen en de verpleging. (Tezamen vormt dit het zogeheten 360-graden beoordelingssysteem.)
Of de wachttijden een separaat kwaliteitscriterium zouden moeten zijn hangt af van de patiënttevredenheidsmeting. Als de resultaten van die meting per specialisme of soort aandoening makkelijk kunnen worden opgezocht, evenals de tevredenheid over de wachttijden bij dat specialisme, is het niet nodig. Anders zou het mogelijk wel een goed separaat criterium zijn.
Een voorwaarde is dan evenwel dat er op specialisme/soort aandoening gezocht kan worden. Of dat bij alle aan het KZ deelnemende ziekenhuizen het geval is is niet duidelijk.
Volumenormen hoeven slechts een separaat criterium te zijn bij risicovolle behandelingen. Bij weinig risicovolle behandelingen komen complicaties immers al terug in de indicator ziektelastverloop. En bij risicovolle behandelingen zouden de volumenormen moeten worden geschaard onder de basale IGz-eisen, waaraan ziekenhuizen altijd zouden moeten voldoen.
Als separaat criterium in het KZ zijn ze dus te weinig zinvol, uitgaande van het goed of beter functioneren van de IGz.
Een goed medicijncontrolebeleid is op zich belangrijk, maar valt onder de zelfregulerende SEP-zaken. Immers, fouten in de medicatie zullen leiden tot meer benodigde zorg en dus hogere kosten die het ziekenhuis moet maken. Terwijl men daar ingevolge de uitkomstfinanciering niet méér geld voor krijgt.
Daarbij is het in het KZ zo dat een ziekenhuis kan volstaan met de mededeling dat men zo'n beleid heeft. De slager mag dus zijn eigen vlees keuren. Als men een medicijncontrolebeleid al als separaat criterium zou willen hanteren, zal het gerealiseerd zijn en de kwaliteit ervan gecontroleerd moeten worden door de IGz.
Voor dit item geldt hetzelfde als voor het voorgaande: het valt onder de zelfregulerende SEP-zaken.
Pijnbestrijding komt al tot uiting in de ziektelastmeting (blijvende pijn) dan wel de patiënttevredenheidsmeting (niet-blijvende pijn). En mochten een of beiden te lage scores opleveren, en de oorzaak daarvan is de pijnbestrijding, dan zal het ziekenhuis vanzelf actie daarop ondernemen. Ook dit item is dus niet nodig als separaat item.
De opname van dit criterium in zijn huidige vorm is hoogst merkwaardig, omdat NVZ-directrice Van der Starre zich twee jaar geleden nog beklaagde over de enorme hoeveelheid keurmerken die ziekenhuizen min of meer verplicht dienen te hebben. Dit gezien de grote hoeveelheid tijd die ziekenhuizen kwijt zijn aan het overleg met de desbetreffende patiëntenverenigingen.
En de directrice had gelijk. Behalve dat er heel veel keurmerken zijn — ze gaf zelf nog maar enkele voorbeelden — zijn keurmerken nauwelijks nodig. Indien men in de resultaten van het uitkomstassessment kan zoeken op aandoening/specialisme, heeft men meestal genoeg. Nog meer zelfs, want 'the proof is the pudding', 'the pudding' daarbij zijnde de zorguitkomsten.
Er zijn echter twee uitzonderingen. In het in de paragraaf 'Uitkomst- en SEP-indicatoren' genoemde uitkomstassessment kan wel gezocht worden op aandoening/specialisme, maar niet op leeftijd. De keurmerken Seniorenvriendelijk en Kindvriendelijk, er van uitgaande dat die zich richten op patiënttevredenheidszaken, blijven dus wel nodig.
Het is wel een goede zaak dat de sterftecijfers als apart item zijn opgenomen. Die cijfers zijn belangrijk, en komen onvoldoende of te laat tot uiting in het uitkomstassessment.
Er dient echter wel opgemerkt te worden dat, net zoals bij de volumenormen, ze gedegen berekend dienen te worden. Anders zullen ziekenhuizen (met afdelingen) gespecialiseerd in zware traumata, moeilijke hartafwijkingen of kanker standaard aanmerkelijk slechtere cijfers kunnen produceren. Terwijl hun kwaliteit in absoluut opzicht beter kan zijn.
Ook dient voorkomen te worden dat ziekenhuizen mogelijk terminale patiënten ongewenst naar huis sturen of naar een verpleeghuis doorverwijzen vanwege de sterftecijfers. Dat kan door de cijfers binnen een bepaalde periode na ontslag of doorverwijzing mee te tellen. Of beide zaken goed verdisconteerd worden is nog niet duidelijk.
Een lage medewerkerstevredenheid zal inderdaad vaak leiden tot slechtere zorg, vooral als het gaat om de inspraak, de kwaliteit van leidinggevenden en het beoordelingssysteem, geboden scholingsmogelijkheden en de kwaliteit van dienstroosters. Echter, slechtere/betere zorg als gevolg van die tevredenheid komt al tot uiting in het uitkomstassessment.
Dat betekent niet dat de medewerkerstevredenheid niet gemeten zou moeten worden, maar de werkwijze zou anders moeten zijn. Indien de zorguitkomsten te wensen overlaten, zou het ziekenhuismanagement de medewerkerstevredenheid erbij moeten betrekken om de zaken te verbeteren, indien die tevredenheid te laag is.
Verder dient opgemerkt te worden dat, net als de patiënttevredenheid, de medewerkerstevredenheid op verschillende manieren gemeten wordt door de deelnemende ziekenhuizen, zodat ook deze gegevens onderling niet goed vergelijkbaar zijn.
Zoals gezegd gaat het in de curatieve zorg primair om het ziektelastverloop. Het ontbreken van dat item is dan ook een ernstige tekortkoming van het KZ. In de plannen van de NVZ komen de ziektelastcijfers er in de toekomst weliswaar nog bij ('uitkomstindicatoren'), maar er is zelfs nog geen plan gepubliceerd over hoe die gemeten gaan worden. Dat kan dus nog een tijd duren.
Er is een SEP-indicator die zeer belangrijk is: de door-to-needle time. Dat is de tijd tussen het binnenkomen van iemand met een acuut herseninfarct en het toedienen van een stolseloplossend middel. Herseninfarcten zijn maar gedurende korte tijd behandelbaar en hebben een enorme impact op de kwaliteit van leven. Ook hebben ze impact op de algemene zorguitgaven, vanwege de zeer hoge verpleeghuiskosten.
Dit item kan niet goed tot uiting komen in een uitkomstassessment om twee redenen:
De administratieve belasting voor de — min of meer verplicht deelnemende — ziekenhuizen is onnodig hoog. Een belangrijke oorzaak daarvan is de keurmerken. Daarbij bevat het KZ een diverse items die zelfregulerend zijn, uitgaande van uitkomstfinanciering, of op andere gronden overbodig zijn.
De praktische bruikbaarheid laat veel te wensen over. De vormgeving is op zich fraai, maar de resultaten zouden in tabelvorm gegoten moeten worden, met op de ene as de ziekenhuizen en de andere de items. Nu kunnen per ziekenhuis de items niet eens naast elkaar gezien worden. Voor consumenten kost dat veel te veel tijd.
Verder is het een algemeen gegeven, op zijn minst een publiek geheim, dat ziekenhuisafdelingen onderling wezenlijk kunnen verschillen in kwaliteit. Dat omvat veel meer dan het al dan niet voldoen aan de volumenormen. Men moet dus op zijn minst kunnen zoeken (soort) aandoening, en indien de (differentiaal)diagnose al gesteld is bij voorkeur ook daarop.
De intentie van de NVZ is in principe goed. Maar het KZ is ongeveer als een nieuw geopend restaurant waarvan de keuken nog in aanbouw is, er weliswaar enkele goede maar beperkte dranken geschonken worden, de drankenkaart bestaat uit losse briefjes, en het personeel de administratie moet doen met een verouderd, handmatig systeem:
Door het genoemde uitkomstassessment te implementeren kan de administratieve belasting voor de ziekenhuizen wezenlijk gereduceerd worden, ontstaat een veel beter beeld van de werkelijke kwaliteit van ziekenhuizen, en kan die kwaliteit veel makkelijker worden opgezocht en vergeleken.
Voor meer informatie over de versienummering, zie Introductie. De woordafbreking op deze site is geautomatiseerd, wat fouten kan opleveren. Voor contactinformatie zie Colofon/contact/CV. Deze site is gecreëerd door Frank Conijn.